导学式教学法结合循证医学PICOS模式在临床教学中的改革与探索

李建华，季云瑞，张力燕，汪 矗，孙士波

(1.昆明医科大学第一附属医院；2.昆明医科大学，云南 昆明 650032)

在临床教学中培养学生自学能力是当前本科教学改革的一个重要举措。我们尝试采用循证医学PICOS模式构建临床问题与导学式学习方法相联合的方式引入临床教学中，旨在培养学生以患者的诊断治疗问题为中心的临床思维并逐步具备一名合格临床医生的素质。

一、导学式教学法

(一)导学式教学法的基本理念。

导学式教学法属于启发式教学法之一。是国内近年来兴起的一种教学方法。大量事实证明，导学式教学法对教学质量的提高有很大帮助[1-2]。这种方法与美国著名心理学家杰罗姆·S·布鲁纳提出的发现式教学法相吻合。所谓“导”是指教师的引导作用，“学”是指学生在教师引导下开展自学与探究，逐渐培养学生解决问题、分析问题的能力。

(二)导学式教学法基本结构及教学设计。

导学式教学法的基本结构为：“提出目标—导学探究—巩固练习—达标测试”。

导学式教学法教学设计：(1)提出导学提纲；(2)学生依照提纲要求查阅相关资料；(3)下一次课中教师案例引导性讲授，引入案例，提出问题，让学生思考，提出自己的初步意见；(4)教师启发、比较、引导分析；(5)再次深入案例。根据目前患者的情况，诊断或治疗方案，请学生考虑目前最佳的方案；(6)学生汇报及教师总结。请1-2个学生代表发表意见，其他学生提出质疑及阐述自己的观点。教师引导、归纳总结。

二、循征医学概述

(一)循证医学的核心思想。

循证医学(Evidence-based medicine，EBM)是1992年由Sackett[3]课题组正式命名,其核心就是最佳的证据、临床经验和患者价值的有机联合,制定当前最佳临床决策。Madsen JS等首先应用循证医学的理念对临床实习学生进行教学研究。临床教学实践结果普遍认为这种方法对激发学生的学习兴趣、增强学习效果有积极作用[4-5]。

(二)循证医学PICOS模式临床问题的构建。

循证医学强调将临床问题结构化为PICOS模式[6-7]，把提出的临床问题分解为以下五个明确的严谨的高质量的临床问题(见表1)。

表1 PICOS模式构建一个临床问题

将问题结构化能够形成特异度好及灵敏度高的文献检索策略，帮助学生尽快查询到所需要的答案。

例如，“药物治疗能预防慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的发作吗?”

这样的问题过于庞大，很难人手。如果按PICOS格式进行分解(见表2)，再通过文献复习，就能尽快发现既往研究未解决的问题并形成本次研究的假设。

三、循证医学PICOS模式联合导学式教学法具体操作步骤

第一，教师编写包含有PICOS模式构建一个导学提纲；

第二，课前学生依照提纲到图书馆查阅相关资料；

第三，下一次课中教师引导性讲授；

表2 按PICOS格式分解的临床问题

第四，学生对导学提纲和老师引导的问题进行讨论,提出看法,甚至展开辩论,寻找最佳证据，制定最佳临床决策并形成师生之间的互动交流；

第五，教师引导总结。

四、笔试考核与问卷评估相结合的“循证医学PICOS模式+导学式教学法”评估体系构建

此评估体系应兼顾认知领域与非认知领域的内容,并重视对学生能力的评价,以较准确地反映循证医学PICOS模式+导学式教学法的教学效果。严格的教育实验应采取对照实验法，即在平行年级中设置试验组和对照组。试验组和对照组分别采取“循证医学PICOS模式+导学式教学法”模式及“传统教学法”模式并进行统计学处理。这样才能保证实验的信度和效度，说服力强。

五、教学效果评价

为了评价“循证医学PICOS模式+导学式教学法”的教学效果，李建华等[8-9]课题组应用循证医学PICOS模式结合导学式教学法与传统教学法(LBL)在临床教学中进行对照研究。方法是将进入呼吸内科临床实习的医学本科学生80人，随机分为实验组(PICOS模式+导学式法)44人，对照组(LBL法)36人。以学生探究问题的能力、知识的归纳运用能力、临床思维能力、评价文献查及阅理解文献的能力等作为教学效果评价的主观指标；以考核学生对疾病的综合分析及临床应用能力作为客观指标。实习出科时对两组学生进行同期内容的考试考核。研究结果显示，PICOS模式+导学式组在病案分析考试及探究问题的能力、知识的归纳运用能力、临床思维能力、评价文献查及阅理解文献的能力明显高于LBL组(P<0.05)。结论为：循证医学PICOS模式+导学式组在病案分析考试成绩、探究问题的能力、知识的归纳运用能力、临床思维能力、评价文献查及阅理解文献的能力明显优于LBL组。

为此，我们认为，导学式教学法与循证医学PICOS模式相结合应用于临床教学可以相得益彰。一方面，导学式教学法以学生为“主体”，教师为“引导”，启发学生将查阅到的循证医学“证据等级”结合患者临床问题的实际，通过“由表及里、去伪存真”，最终找到最佳的临床证据；另一方面，PICOS模式将问题结构化能够形成灵敏度高及特异度好的文献检索策略，帮助医学生尽快查询到有用的答案，可以弥补导学式教学法“目标引导”问题设计不够合理，导学提纲重点不突出，提出的问题深度、广度不够，教师引导总结点评流于形式，不能找到有说服力的最佳证据的不足。

[1]郭 威.病案导学式教学法在消化内科教学中的应用[J].中国医药导报，2010,7(13):152-153.

[2]梁宪梅.导学式教学法在呼吸内科理论教学中的应用研究[J].广西医科大学学报，2007,24:141-142.

[3]Sackett DL,Sharo NE.Evidence-Based Medecine.How to practice and teach evidence-based medicine[M].New York:Churchill Livingstone，2000：1-10.

[4]West CP,Jaeger TM,McDonald FS.Extended evaluation of a longitudinal medical school evidence based medicine Curriculum[J].J Gen Intern Med，2011，26(6):611-615.

[5]Mansi IA,Thompson JC,Banks DE.Final tips in interpreting evidence-based medicine[J].South Med J，2012，105(3):173-180.

[6]詹思延主译.循证医学实践和教学[M].第3版.北京:北京大学医学出版社,2009:15-34.

[7]詹思延.第一讲:循证医学与临床研究概述[J].Chin J Evid Based Pediatr March,2009,4(2):142-144.

[8]李建华,张力燕,杜晓华,等.循证医学PICOS模式+导学式教学法在呼吸内科临床教学中的对照研究[J].继续医学教育,2014,28(6):66-68.

[9]李建华,张力燕,杜晓华,等.循证医学PICOS模式结合导学式教学法与传统教学法在临床实习教学中的对照研究[J].昆明医科大学学报，2014(9):176-179.