高强度聚焦超声联合无水乙醇消融子宫肌瘤的研究*

陈 圣，唐 力，吴松松，李建卫，林 宁，朱 琳，吴道明

(福建省立医院超声科，福州 350001)

高强度聚焦超声(HIFU)治疗子宫肌瘤是近年来兴起的一种简便有效的技术，创伤小，逐渐为大家理解和接受[1-3]。但作者在临床实践中发现对于MRI T2WI等信号及高信号的子宫肌瘤，HIFU消融的时间偏长，所需能量大，增加了治疗风险及患者痛苦。目前无水乙醇在介入治疗肿瘤方面技术比较成熟、可靠，因此，本研究在患者HIFU术前先行子宫肌瘤无水乙醇注射(PEI)治疗，综合两种方法的优势，对降低HIFU治疗子宫肌瘤的风险做一些探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2011年10月至2013年12月在本院确诊的子宫肌瘤患者178例为研究对象，年龄30～51岁，平均(40.88±3.21)岁，所有患者术前均经临床、彩色多普勒超声及MRI 确诊。全部病例分为两组：HIFU+PEI治疗组(84例)和HIFU治疗组(94例)。子宫肌瘤根据MRI T2WI信号分为3类：A(低信号)82例，B(等信号)61例及C(高信号)35例。

1.2方法

1.2.1仪器 采用重庆海扶公司的JC-200 型聚焦超声肿瘤治疗系统与Phillip IU22彩色多普勒超声诊断仪。

1.2.2方法 (1)HIFU治疗：术前由专人用彩色超声进行检查，确认肌瘤的位置、形态、大小、回声、病灶内部及周边的血流情况。治疗起始声功率为400 W，在治疗过程中，根据肿瘤变化情况进行实时调整，观察到治疗后靶区超声图像持续稳定出现10个灰阶以上增强时，判为治疗有效。记录消融时间。治疗后1 周观察肌瘤大小、内部回声、肌瘤内部或周边血流。(2)PEI治疗：确定穿刺点，皮肤常规消毒，2%的盐酸利多卡因局部麻醉，选择瘤体最大切面，避开大血管,经阴道或腹部，采用21G PTC针快速进针,穿入瘤体中心,缓慢注射无水乙醇，注射时不断变化针尖位置，使药物均匀弥散。每次注入量为瘤体体积1/3～2/3(瘤体积根据MRI计算获得),并根据注射时药物扩散的范围递增或递减。针拔出肿瘤之前，先向针腔内注射2%的盐酸利多卡1～2 mL冲洗针道，防止拔出时发生乙醇渗漏，出现腹膜刺激症状。在PEI介入术后15 min内即行HIFU消融，记录相关参数。

2 结 果

2.1两组相关参数比较 HIFU+PEI治疗组对于T2WI等信号与低信号的子宫肌瘤与HIFU治疗组在治疗时间、治疗能量上比较，差异有统计学意义(P<0.05)；对于T2WI高信号的子宫肌瘤，两组在治疗时间与治疗能量上差异无统计学意义(P<0.05)，但是肿瘤的消融率方面差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 HIFU+PEI治疗组与HIFU治疗组相关参数比较

A：术前核磁共振T2WI像；B：术前彩色超声多普勒显示血流丰富；C：瘤体内注射无水乙醇瞬间的图像；D：注射完无水乙醇后彩色多普勒超声显示血流消失。

图1 T2WI等信号的子宫肌瘤PEI治疗前后的彩色多普勒超声声像图

2.2彩色多普勒超声 T2WI等信号的子宫肌瘤彩色多普勒显示丰富的血流信号，在PEI治疗后，血流信号消失(图1)；T2WI高信号的子宫肌瘤彩色多普勒显示较丰富的血流信号，在PEI治疗后，血流信号减少不明显。

2.3联合治疗结果 HIFU+PEI治疗子宫肌瘤1周后复查，肌瘤完全坏死，见图2。

A:治疗前;B:治疗后。

图2 T2WI等信号的子宫肌瘤HIFU+PEI治疗前后的疗效对比图

3 讨 论

HIFU是一种较新的肿瘤治疗手段，该方案具有安全有效、非侵入性、创伤小、无辐射、不良反应小、可重复治疗等优点[4-5]。其治疗原理主要通过超声波的热效应，使靶区内组织瞬间升温到65 ℃以上，肿瘤组织凝固性坏死，失去增殖及转移能力，最终被机体溶解吸收，与此同时，对正常组织可以做到无任何额外损伤[6-7]。子宫肌瘤以往治疗主要是药物治疗和手术切除。但是，药物治疗需要较长时间，干扰患者的内分泌，且停药后肌瘤易复发；手术切除虽然比较彻底，但同时会对妇女的身心尤其年轻未孕的女性带来很大影响，而且手术治疗为有创治疗，有出血、感染的风险[8]。近年来，由于HIFU具有创伤小、恢复快、且可以保留子宫等优势，已经在治疗子宫肌瘤方面取得了良好的临床效果[9-10]。

作者在临床治疗中发现MRI T2WI高信号的肌瘤对HIFU的消融疗效有明显的阻碍作用，单纯消融治疗时间明显延长，这与文献报道类似[11-13]。究其原因可能与HIFU的治疗原理相关，HIFU 治疗最主要为热效应，使肌瘤组织发生凝固性坏死，这就需要治疗靶区热量的沉积，而血供丰富的肌瘤，热量很容易经过血液循环流失，因而发生凝固性坏死的难度就越大，其疗效相对较差。子宫肌瘤MRI 影像中T2WI为高信号则表明细胞水分越多，而细胞成分越多则胞质越多，因此，超声容易直接穿透过去而能量不易沉积。此外，水的比热较高，吸收相同的热量，温度上升比较缓慢，且血供丰富的肌瘤由于丰富的血流流动，很容易带走积聚的热能，使得能量难以长时间聚集，达到目的温度需要更长的时间，其疗效相对也会较差。本研究发现MRI T2WI等信号和低信号的子宫肌瘤，尤其是MRI T2WI等信号的子宫肌瘤，HIFU 治疗前先行无水乙醇的硬化治疗较单纯的HIFU 治疗能够显著缩短治疗时间和降低治疗能量；而且，对于MRI T2WI高信号的子宫肌瘤，采用HIFU+PEI治疗对肿瘤的消融率明显优于单纯HIFU治疗。总之，HIFU+PEI治疗可以缩短麻醉时间，降低手术风险和并发症发生，减轻患者的痛苦，提高HIFU 治疗的效率。其优点为：(1)可以减轻患者的痛苦，缓解患者的焦虑，利于患者情绪与心情的安宁；(2)可缩短麻醉时间，降低手术风险，并减少并发症发生的可能；(3)可提高HIFU 治疗的效率。本研究中发现对于T2WI高信号的子宫肌瘤，采用HIFU+PEI治疗与单纯HIFU治疗比较，在治疗时间与治疗能量上虽然差异无统计学意义(P>0.05)，但是却在肿瘤的消融率方面差异有统计学意义(P<0.05)，而这带给患者的益处不言而喻。

本研究中，先行PEI治疗能够帮助提高HIFU 治疗的效果，与无水乙醇本身的作用是相关的。无水乙醇是目前超声介入治疗中最常用的一种硬化剂,其机制是无水乙醇进入瘤体后对组织蛋白的脱水凝固作用导致肌瘤细胞蛋白质变性使肌瘤缩小，同时使肌瘤内的小血管凝固变性，内皮细胞破坏，血管栓塞，从而破坏肌瘤组织内丰富的血管分布[14-15]。对于HIFU 治疗大多数富血供及T2WI高信号的子宫肌瘤中所面对的障碍与困难，PEI治疗可以先行帮助阻断肌瘤血供，部分硬化瘤细胞，帮助提高HIFU 治疗效果。因此，应用HIFU+PEI治疗子宫肌瘤较单纯的HIFU治疗具有很大的优势。同时，在实际应用过程中也发现存在一些不足：(1)PEI治疗虽然是微创技术，但相比HIFU 治疗来说已是有创性；(2)某些患者治疗过程中存在醉酒反应或者对乙醇过敏；(3)HIFU+PEI治疗，其消融的范围会略大于肌瘤的实际大小。而这些就需要在今后的工作中进一步研究与解决。

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