3D腹腔镜的临床应用与现状研究

◆田克锋

随着时代的发展，已经有着100多年历史的腹腔镜技术开始被广泛应用在外科领域。作为近几年新兴的医学技术，3D腹腔镜的成功应用标志着我国已经进入微创时代。同时与传统的2D腹腔镜技术相比，3D能够带给医生更为真实的三维立体图像，从而更好地辅助医生做好对手术。对此，本文结合当前的3D腹腔镜，对其进行深入讨论。

1 3D成像发展

3D成像最早被应用在机器人腹腔镜手术当中，并在欧美发达国家被广泛应用。如在美国，利用机器人治疗前列腺癌手术已经超过单纯人工的前列腺癌手术。而其典型的优点在于通过更为清晰的3D成像，同时配给机器人的精细化操作，从而达到对手术的良好控制。该技术也将成为未来机器人腹腔镜手术的发展方向。但是，从成本的角度来讲，采用机器人腹腔镜的手术，不仅成本高，同时对技术的要求也非常高。因此，该技术在我国的发展还处在萌芽阶段，虽然与传统的腹腔镜手术相比，3D更具有视觉的优势。

2 3D腹腔镜的技术优势

结合不同的研究统计，多项数据表明3D腹腔镜在定位和操作方面都有着与传统的腹腔镜更好的优势。Smith通过实验发现，在手术中的抓握、穿刺、缝合和切纸方面，3D腹腔镜可加快36%的效率，在出错率方面可减少60%。同时认为该技术在提高初学者的微创学习方面具有很强的作用。Kong等以那些具有腹腔镜手术微创经验的人作为实验对象，分组分别使用2D和3D腹腔镜，在使用后，60%的初学者认为他们更喜欢采用3D腹腔镜进行实验。

与传统的实验相比，腹腔镜手术不仅可以有效减少患者的手术创面，而且可以让进行手术的医生获取多方面的角度视野。同时在操作层面，其手术时间段、定位准确等都给医生带来不错的体验，出血症等症状也明显减少。而传统的2D腹腔镜在手术成像方面，会出现35%～80%的图像损失，从而使得医生在进行手术时会感觉到不适应和不习惯。

3 3D腹腔镜临床实训方法探讨

对3D腹腔镜在临床实训方面的应用和培训，笔者提出采用理论和实践培训结合的方式，从而提高学生对3D腹腔镜的应用能力。

理论培训 对学生的理论培训时间通常安排在1周。通过理论培训，主要做好以下几点工作。

1）做好对学生学习兴趣的培养。3D腹腔镜临床应用的前提是必须对该门技术具有很强的兴趣。在进行实验教学的时候，首先对该专科的特点进行深入介绍，回顾腹腔镜发展的历史、基础理论和腹腔镜的设备及其工作原理，从而让学生在接触到该技术后具有更为全面的认识和了解。同时采用精细的手术画面，清晰的活体解剖结构和手术全过程，使得学生对该手术的应用和实践产生浓厚的兴趣，并以此激发学生对外科学科的兴趣，自觉学习。

2）结合多媒体技术对临床应用进行教学。腹腔镜手术其本身就带有精美的多媒体视频和图像，因此，这类图像对从事外科手术的学生来讲具有很强的应用价值，并可称为学生理想的教材。在对学生进行实训实验的教学过程中，利用腹腔镜本身录制的手术视频，结合实践课程的要求让学生观摩，以此更好地让学生感受到如何应用3D腹腔镜，完成教学目标和任务。

3）采用典型案例教学。该教学方法是针对比较突出的腹腔镜手术进行专门教学，从而让学生对该类手术仔细分析和研究，对隐含在案例当中的相关问题、理论或者方法，甚至一些超出常规的手术观点等进行剖析，最后再对案例进行分析和归纳，从而让学生得出相关的结论。而教师则通过该案例的分析，对学生的总结进行归纳和分析，并指出结论当中存在的不足和优点，从而鼓励学生在未来的实验或者手术中不断学会自我总结，达到对知识扩展和延伸的目的，培养学生独立思考的能力。

如讲解常见的直肠癌手术，教师首先引导学生从患者的体征、症状、实验室检查等方面来进一步地对患者进行提炼，分析患者表现这些现象的特征，由此再对患者的病情做出合理的诊断和说明。在上述的基础上，教师和学生则通过共同的讨论制订该案例的具体治疗方案和措施，其中包括手术的方式、禁忌和适应症等，同时向广大学生展示腹腔镜直肠癌根治术的手术操作录像，并对手术录像进行必要的讲解，解答学生提出的相关问题。由此通过这样的方式加强对外科专业理论的教学，沟通外科理论知识和实际应用，加强学生对疾病诊断治疗的能力。

实践培训

1）模拟阶段。在经过基础理论知识培训之后，通过模拟人体的腹腔镜手术训练箱，并借助监视器的图像反馈对手术进行实践的操作训练，达到比较完善的地步，再通过虚拟模拟器，并通过模块化的腹腔镜训练方法来提高学生对该手术的培训效率。其基础的练习则包括抓持、传递、缝合。由此在每次的训练当中，学生都可借助电脑对自己操作的成绩进行实时查看，并得出自己的最终分数。而在腹腔镜的模拟训练当中，主要对学生在以下几方面进行训练。

首先练习腹腔镜下抓持、传递和定位的技能。具体的训练方式是在训练箱内放入两个碟形盘子，其中一个装有大量豆子，另一个为空盘子；用一只手抓钳将豆子抓起、传递给另一只手；另一只手将豆子放入目标空盘子内，完成豆子传递；再反方向传递，多次反复练习。

其次，训练学生手眼协调以及双手并用的能力。具体的操作步骤为：首先在训练箱中放入相关的挂钩板与挂件，通过自己比较习惯的手提起其中的挂件，并将该挂件传递给非优势的手，放到指定的目标立柱上面；接下来将该挂件通过非优势的手拿起，放置到优势的手里面，并将其放回到最为原始的立柱上面，由此对该动作进行反复练习。

再次，训练缝合和打结的能力。做单纯间断缝合，通过训练箱内打结进行结扎。缝合处需打至少三个结，第一个结必须为外科结，不会松脱；缝合时，缝针必须要有两手传递动作，同样对该动作进行反复的操作。

2）以动物做3D腹腔镜模拟实验。动物是常用的医学实验标本。在对学生完成上述基础训练之后，通过选用比较常用的如狗、猪等动物对其进行腹腔镜的实验。具体的实验内容包括简单的腹腔镜手术，如阑尾炎切除等。在这个实验教学的过程当中，教师根据每个学生具体的操作细节，指明实验中存在的不足和问题，并及时对学生进行纠正，以此防止学生在手术过程中出现常识性错误，导致不可挽回的结果。

3）临床实践。该阶段又可以根据学生的情况分为两个阶段。

第一阶段：观摩阶段。让学生通过对现场医生手术的观摩，以及观看具体的手术录像，让学生对采用3D腹腔镜手术的全过程有更为直观和深刻的了解，学习在手术过程中各种不同的手术患者的体位、手术人员的站位和仪器设备的摆放等。重复对上述手术进行观摩后，进入手术助手阶段：先担任扶镜手，再担任第一助手。担任扶镜手时，要充分了解3D腹腔镜的镜子类型及掌握使用方法，如调焦、对白、反向移动、移动频率、速度等。同时要了解该手术的操作步骤及下一步的手术区域，始终要将手术画面展示在视频中央。担任第一助手时，仔细理解和体会手术者的每一个操作及下一步将要进行的操作，帮助手术者充分暴露手术视野。同时，根据手术需要完成简单的手术操作，如止血、吸引等。

第二阶段：手术阶段。在观摩上述腹腔镜手术之后，教师结合学生的实际情况，可以让学生慢慢过渡到手术阶段。该阶段必须要强调的是学生进行手术，必须要有临床经验比较丰富的医生作为指导，同时让学生先完成解剖清楚，再来慢慢完成整个手术过程；先进行简单的手术，再进行复杂的，由此使得学生对手术做到循序渐进。最后让学生结合手术过程进行回味和综合，更好地总结出自己在实验当中的得失。

4 建立微创外科的理念

通过上述理论和实践的培训，让学生具备基础的经验。但是，在对3D腹腔镜的实训教学中，还必须让学生建立基础的微创外科的理念。所谓的微创外科，其实质和无菌是一致的，都是对作为未来医生的学生的最为基础和起码的要求。同时无论是3D还是2D，该理念也是最为关键的。而要让学生具备该理念，需要从三个方面进行：

1）所谓的微创是创伤微小，该概念也是将其放置到局部和整体的对比，从而使得患者具备最佳的环境稳定状态、最轻的炎症、最小的切口和最少的瘢痕愈合；

2）微创的疗效不应落后于传统的手术疗效；

3）微创只是一种方式，其根本的目的是为治疗好疾病。

因此，无论环境如何改变，都需要在3D腹腔镜的实训当中让学生树立这样的观念。同时牢固掌握3D腹腔镜的基本动作，才能在腹腔镜手术当中以及在未来的外科手术中取得更好的成绩和效果，由此为病人提供最小的创伤、最大的利益和最好的服务。

[1]赵大川,黄宗海,邹兆伟.3D腹腔镜系统的临床应用进展[J].南方医科大学学报,2014(4):594-597.

[2]周骏,梁朝朝,叶元平,等.3D腹腔镜技术在上尿路重建手术中应用的初步探讨[J].临床泌尿外科杂志,2014(6):471-473.

[3]王锡山.3D腹腔镜技术在微创外科中的现状与思考[J].中华结直肠疾病电子杂志,2014(3):177-179.

[4]张建文.Ⅰ.泌尿外科腹腔镜手术基本技能培训方法的探索;Ⅱ.带线双J管在男性经尿道腔内碎石术中的临床应用[D].南方医科大学,2014.