综合诊断思维在影像本科生实习教学中的应用探讨

涂占海，吴凯明，曹代荣，陈益光，涂师平

福建医科大学第一临床医学院:1影像科;2教育科，福州 350005

随着计算机网络及多媒体技术的飞速发展，医学影像设备不断更新换代，给影像学界不仅带来了更大的发展机遇，同时也提出了更高的要求和挑战［1-2］。影像诊断学是一门知识更新较快的应用学科，影像实习教学是实现理论与实践结合的重要教学实践模式。由于受传统教学方式的束缚，单纯的疾病影像诊断特点让学生感到既枯燥，又繁琐、抽象，尤其当学生面对具体的实际问题时，常常是“以影论影”，不能真正理解影像变化的实质［3-4］。如何改变这种教学观点和方法，建立符合现代影像工作需要的先进的教学模式是医学影像理论和实习教学工作中最关心的热点问题。综合影像诊断已成为影像学界人士的共识［5］。如何在较短时间内让学生高效、灵活、系统地掌握影像学知识，使他们通过综合影像实习后能尽快地形成自己完整的影像专业知识体系，从而培养出基础知识扎实、能解决实际问题，并且具有创造性及可持续发展性的医学人才，是摆在每一位医学影像学教育工作者面前的重要课题［6］。

1 巩固医学基础学科和影像医学理论基础知识

首先，医学影像学所涉及的领域相对广泛，横向的有 X 线、CT、MRI、B 超、介入、核医学，等，纵向的有各个器官、系统，包括骨关节肌肉系统、中枢神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统，等，且涉及到的病种繁多［7］。而且医学影像学与众多的临床基础学科存在着千丝万缕的联系，特别是与病理学关系甚为密切。因此，复习巩固解剖学、病理学、生理学等相关基础知识，是学好影像医学，培养综合诊断思维的首要步骤。

其次，是要重点熟悉并掌握各种影像检查方法包括X线、CT、MRI、B超、介入及核医学等的成像原理、常规检查方法，临床适应症及其在各器官、系统疾病诊断中的优越性和局限性。只有掌握好各种影像学检查的适应症、优缺点，才能有的放矢，针对临床提出的各种问题，选择恰当的检查方法，充分显示病变，进一步作出综合影像诊断和鉴别诊断。

2 利用PACS系统，创建综合影像教学片库

利用PACS系统，创建综合影像教学片库，是实施综合诊断思维教学工作的重要硬件建设工作。授课教师在PACS系统中收集整理不同设备所生成的不同影像，以疾病发展不同阶段影像特征、同病异影、异病同影、病理学影像、正常生理解剖学及临床治疗过程进行比较，找出它们之间的异同，从而找出疾病发展的规律和特征，形成疾病的综合影像诊断教学思维［8］。同时，按医学影像学系统分类，逐步创建各系统疾病的综合影像教学片库，教授学生按系统学习各项影像检查和诊断方法，使他们抓住学习的一般、重点、难点和纲要，把所学理论与实际工作结合起来，真正掌握综合影像诊断疾病的方法;在临床工作中，熟悉并掌握各类影像检查方法的优缺点及其影像表现。

以骨骼肌肉系统为例，骨骼、关节及其邻近软组织的疾病多而复杂，除外伤、炎症和肿瘤等疾病外，全身性疾病，如营养代谢和内分泌等疾病也可以引起骨骼的改变。由于骨骼系统组织结构特点，医学影像的各种成像手段，都能在不同程度上反映这些疾病的病理变化。正常影像及基本病变的观察和先天变异:主要收集整理骨骼系统正常及基本病变的各种影像学教学片，用于教授学生掌握正常及基本病变影像表现，识别先天变异。疾病诊断方面:分别按骨骼疾病、关节疾病及软组织病变进行综合影像教学片库的创建。以骨肉瘤为例，骨肉瘤是最为常见的原发性骨恶性肿瘤，多见于青年，男性较多，好发于股骨下端、胫骨上端和肱骨上端的干骺端。收集整理经临床病理证实的骨肉瘤病例各类临床影像学检查资料，包括年龄、性别及主要临床病史、体征，X线片、CT、MRI检查图像，按照骨肉瘤分型(成骨型、溶骨型和混合型)分别进行整理，并将典型的各种影像征象如:骨质破坏、瘤骨形成、骨膜反应及软组织肿块在各种影像检查图片中给予标记，便于系统、完整的教授学生认知并掌握。值得强调的是:相类似的病理改变可能在影像上表现为相同或相似的影像学征象，同一种病理改变的不同时期可能在影像上表现为不同的影像征象，所以往往很多疾病的不同影像征象并不一定在某一个患者影像上全部显示。比如上述骨肉瘤的四大征象有可能以某个或某些征象为主，需要我们在教学中以不同病例分别讲解;另外，一些疾病临床治疗前后的影像学观察，更是需要我们在教学中寻找它们影像学表现的异同，从而找出疾病发展的规律和特征，形成疾病的综合影像诊断教学思维。所以，这种影像教学片库的创建可以最大限度地利用PACS资源，充分展示疾病的各种影像学表现征象，方便学生掌握;同时也可以教授学生比较各种影像检查方法的优缺点并思考诊断方法、思路。

3 加强对影像本科生实习教学管理

指定专人负责影像本科实习生的教学管理工作。充分利用PACS系统的优势，在科室早读片会、病例随访、业务学习讲座等方面有意识地将综合影像诊断思维贯穿其中，要求尽可能地完善各种影像检查资料。明确规定影像本科实习生必须坚持每天参加科室早读片会。科室读片中对典型病例进行系统的临床影像思维讨论分析，从病例的临床表现、各种影像学检查表现、诊断及鉴别诊断等多方面进行分析［9］，从具体病例实践中让学生体会每种疾病在各种影像学检查图像上的典型征象，以及不同影像学检查在不同疾病诊断及鉴别诊断上的优缺点。注重病例随访读片，要求学生参与日常病例随访工作。通过对病案的随访追踪，将临床、影像、病理三者密切结合，从查阅病理结果入手，来印证影像诊断的正确符合率［10］。若影像诊断与病理诊断相符合，则分析重要影像征象，总结出影像诊断要点;若影像诊断与病理诊断不相符合，则应从中总结经验教训，做好鉴别诊断，从而不断提高影像诊断水平。科室每周定期举办的业务学习讲座明确规定每个实习生都必须参加业务学习讲座。业务学习讲座的主讲人层次多样，既有副高级职称以上的医师，也有主治医师及住院医师。专题讲座的内容亦是多层次，从讲解某疾病各种影像检查的基本影像表现入手，继而纵向深入地讲授某一疾病影像诊断、影像研究新进展，再横向联系地讲授某部位多种疾病的鉴别诊断。在讲课过程中适当进行讨论，充分调动学生的学习积极性，增加学习的兴趣，提高教学效果。定期对影像本科实习生进行考核，主要包括放射诊断学、CT诊断学、MRI诊断学等基础理论知识，以及阅片综合分析能力。通过这些教学手段，学生的影像基础理论知识得到巩固，为逐步形成综合影像诊断能力提供了有效的保障。

4 从纵向深入、横向联系入手培养学生的综合诊断思维

注重将其已学到的基础学科知识(如解剖、生理、病理、病理生理，等)与影像学知识相结合，纵向深入分析疾病的影像特征，可激发学生的专业兴趣和学习热情［11］。在分析某一疾病影像征象时，从解剖、病理等方面入手，分析其综合影像表现。例如:学习中央型肺癌的影像学表现时，首先复习解剖学知识，讲述中央型肺癌是指发生在肺段及肺段以上的肺癌;其次复习病理学知识，讲述肿块的生长方式和形成过程;接着复习生理学知识，讲述病灶对气体交换、支气管粘膜造成哪些影响;最后很自然地讲到这些演变过程所形成的影像表现(一个肿块三个阻塞)，即肺门区肿块致阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、阻塞性肺不张，相应地在X线、CT表现方面的征象:如右上肺中央型肺癌X线片显示的“横S征”是由于肺门部肿块压迫水平裂内侧部下移而外侧部由于肺不张塌陷呈上抬形成，以及阻塞性肺气肿、炎症及肺不张的具体X线征象;CT扫描则清楚地显示肿块大小范围、边缘及密度情况，段支气管截断，肿块增强强化特征，等。通过这些多学科间的相互关联，使学生更深入地认识了该疾病，既复习了旧知识，又掌握了新知识。这样更方便学生记忆某一疾病的各种影像表面，同时可以比较各种影像检查的优缺点，综合应用，融会贯通。

横向分析某一部位常见疾病时，可与其解剖结构相联系。比如长骨骨端(或干骺端)、骨干的肿瘤或肿瘤样病变，可以分若干个专题讲座，重点介绍其共性及个性的特征。如骨巨细胞瘤好发于长骨的骨端或原有骨骺的骨突部分，骨肉瘤则好发于长骨的干骺端，这里面其实也就包含了它们的好发年龄的差别。医学影像专业中传统放射诊断、CT诊断、MRI诊断和超声诊断等是紧密联系的。不同的疾病有时会存在着某些共同或相近的影像学表现，即共性。因此，影像诊断和描述的术语较为类同。如周围型肺癌、乳腺癌的典型影像学征象均为毛刺和分叶，身体内其他部位的恶性肿瘤因生长速度不均衡也可出现分叶征。例如:“杯口征”，在X线上可见于造影后正常肾小盏的形态，X线、CT上可见于空腔脏器的病变，如急腹症时的肠套叠、中央型肺癌的支气管杯口状截断，等。抓住影像学表现上的共性，再结合各疾病的特有征象，即个性，可做出正确的影像诊断。大影像中诸学科是共通的，不少影像学征象可举一反三，触类旁通，从而开拓诊断思维。因此，应强化对影像本科生临床综合影像诊断思维的培养，明确“同病异影、异病同影”的影像学特点，提高学生鉴别诊断能力，使其活学活用，尽快掌握综合影像诊断技巧，以适应临床需求［12］。

实习结束后教研室就此综合诊断思维教学作了相关的效果问卷评估。绝大多数的教师和学生都对综合诊断思维教学法给予了较高的评价，认为达到了教学目标，激发了学习兴趣，调动了学习的主动性和积极性，提高了学习效率，明显有利于提高综合诊断分析能力，并加深了教师和学生之间的交流与沟通。不足之处是未能按照统计学要求，设置试验组和对照组分别教学，统一考核，然后作对比统计分析，以及效果问卷评估有待进一步的细化、量化。今后可重点进一步深入探讨并加强这方面的工作。

综合诊断思维教学法解决了医学影像专业学生实习内容太多的问题，同时注重对学生综合能力的培养。当然同时也对教师提出了更高的要求，教师需要不断充实自我、完善自我，挖掘和把握教材的内在结构和价值，领悟学生的思维动态和知识需求。通过学生学习和实践，培养其分析和解决问题的能力以及交流和合作的能力，同时使教师在教学实践的各方面得到提高，这样才能真正实现“教学相长”。总之，提高教学质量是一个永恒的话题，任重而道远，需要教育管理者和教师的共同努力和不断探索，才能适应现代医学影像教育发展的需要。

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