以名老中医思维传承学习平台为训练载体加强中医大学生临床思维能力培养

朱 震，张世勤，金桂兰，张 琴

南京中医药大学:1第二临床医学院;2产业处;3第一临床医学院，南京 210046

中医是一门临床实践医学，临床疗效是其存在和发展的基础，而临床思维能力是决定临床疗效的关键因素。中医临床思维是指医者在临床诊疗过程中，应用掌握的中医理论和实践经验，在判断和分析疾病本质、发病规律，制定治疗、预防疾病的原则及处方用药过程中所表现的思维活动［1］。中医临床思维贯穿于整个诊疗过程中，良好的思维能力对医学理论的实践应用能起到良好的引导作用。因此，中医课程的教学除了讲授基本理论和诊疗方法外，更重要的是要加强学生临床思维能力的培养，使其能在临床实践中灵活应用理论，有效地将两者融会贯通，提高临床诊治效果［2］。

随着现代社会对医学人才要求逐渐提高，中医大学生临床思维能力的培养显得尤为重要，而如何加强则更是需要研究的重要课题。在对当前中医临床实践教学中存在的问题进行分析的基础上，提出新的临床思维能力培养模式。

1 当前中医临床实践教学中存在的问题

中医学是一门实践性很强的临床学科，当前普遍的教学方式是传统的课堂教学，教师按教材课堂讲授，以教材、教师为核心，学生被动记忆，对所学内容不能深层次理解并灵活运用;教师在教学过程中注重理论知识的传授，忽视综合分析、逻辑推理、辨证思维能力的培养。因此，表现出重灌输，轻启发;重知识传授，轻能力培养的倾向［3］。教学环节多采用传统的基础课程、临床课程、实习阶段三段式教学步骤，导致理论环节与实践环节脱离，学生实践能力缺失，中医基本的辨证思维能力不足，不能正确遣方用药。

在实践教学方面，虽然中医实践教学经过多年的建设和发展，但与现代医学教学相比仍存在较大差距。实践教学方式往往采用见习的方式，通常由带教教师或患者本人介绍病情，学生观摩教师的处理过程，学生的创造性思维、分析问题及解决问题的能力难以得到有效提高。绝大部分中医院校缺乏针对临床思维能力培养的实践课，南京中医药大学初步尝试运用中医标准化患者进行实践教学，但存在标准化患者数量有限，培训周期长，费用高，病种少，开放学生数有限，不能普及使用等问题［4］。

中医学是在长期的医疗实践中总结发展起来的，需要学生经过长期的实践训练才能掌握良好的辨证施治、遣方用药能力。随着医学生数目的增多，医疗实践资源相对减少。在患者自我保护意识不断提高，医患矛盾不断激化的大环境下，患者不愿接受由实习医师为其实施检查和试诊，由此引发了更多关于隐私权的争议及相应的医患矛盾。虽然临床实习中强调“早临床、多临床、反复临床”，但尚缺乏有效的实践载体、教学模式及质量监控体系［5-6］。培养的毕业生实践能力欠缺，不能适应社会需要，进而关系到中医院校乃至中医的生存与发展。因此，中医实践教学模式改革创新势在必行。

2 中医临床思维能力培养与训练新模式的建立

中医临床思维模式的基础是整体观念和辨证论治，同时有丰富的理论内涵和鲜明的实践特征，具有良好的中医思维模式是进入临床后对疾病进行有效诊断治疗的关键［7］。因此，在中医学高等教育中，如何对学生的临床思维模式进行培养和训练是一个重要的命题，与此相关的教育模式和方法也得到了广泛关注。

中医医案是在中医药理论指导下形成并发展起来的，承载着中医药理论的实践记录和临证总结［8］。医案不仅是医疗活动的真实记述，是中医理、法、方、药综合运用的具体反映形式，能直接地反映医师的临床思维和处理方法及效果［9］。学习医案是医学生尽早建立临床思维的有效途径。而名老中医又是中医学术造诣最深、临床水平最高的群体，是将中医理论、前人经验与临床实践相结合的典范，名老中医的临证经验是在继承中医前贤宝贵经验的基础上，反复实践总结积累的宝贵财富，对指导中医学生诊病遣方和提高临床疗效有着极其重要的价值。因此，开发一个基于网络的案例式中医临床思维能力模拟教学系统，以开放、有效的网络平台为训练载体，学习名老中医经验，提高临床思维能力，可使中医大学生的实践能力在教学模式的优化改革中得到开发和提高。

2．1 名老中医思维传承学习平台的设计思路

南京中医药大学实验中心于2010年初步建立起名老中医思维传承学习平台，经过3年时间充实病例，进一步修改完善病例资料，完成了以标准化单病种病例及复杂病种的临床病例资料模板，以中医内科病例为主兼顾临床各科。通过该学习平台的开放，可在一定的程度上解决中医大学生临床思维能力无有效训练载体的瓶颈，并使得更多的学生能够从名医名家诊治疾病的经验中学习辨证施治的本领，更好地传承名医大家宝贵经验。

①收集名老中医经典案例，并按要求编写为案例式教材，建立病案库，构成虚拟患者。案例应包括文字、图片、音频资料或视频资料。文字部分包含该患者的主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、实验室检查内容;图片可显示该病例的面色、舌苔、局部体征、B超、CT、心电图，等;音频资料包括患者的听诊资料;视频资料包括患者就诊时病态、体检情况、就诊的过程。案例素材的收集要求真实、全面，具有典型性。

②根据中医临床思维训练的需求形成三个层次。包括基础训练层次、临床思维模拟训练层次、高级诊疗思维层次。基础训练层次供初学者使用，内容包含四诊基础训练、中药训练、方剂训练;临床思维模拟训练层次供具有一定基础用户使用，包含常见病、多发病的诊治训练;高级诊疗思维培训层次供具有良好诊疗水平用户深入学习使用，包含危重、疑难症的诊治训练。模块划分清楚，使学生训练有的放矢、循序渐进。

③系统采用人机互动模式，学生通过人机对话模式对模拟患者进行一系列的诊疗活动，包括望、闻、问诊，结合实验室检查结果得出相应的中医诊断、西医诊断，并给出相应的治疗方案。每个步骤配有图片或相应音频和视频资料，整个过程力求生动，提高学生参与训练和学习的积极性。学生完成一个病例后，系统可根据参考答案自动给予评价。同时设置了会诊、教师审阅点评等互动选项，可增加横向和纵向交流。

④系统采用B/S结构，采用aspx+sql 2005程序设计，教师及学生可通过浏览器在Internet上访问服务器。通过Internet教师可以随时进行病案库的完善、安排测试和总结指导，学生可以在实验室、宿舍进行训练、自测及考试，达到重复训练、反复练习的目的。训练系统分为五大模块，包含管理员模块、学生训练模块、学生考核模块、教师管理模块、教师考核模块。管理员的权限包括添加、删除用户，对选修和预约学生进行创建新的学生帐户，创建修改教师账户;学生通过训练模块能实现以对虚拟患者的诊断、治疗全过程仿真操作，通过考试系统模块可对学生的诊治结果作出自动评分和评价;教师通过管理模块可对病案库补充、修改和管理，通过考核模块可对学生训练结果进行审阅点评。

⑤整个系统形成完整的质量监控和评价体系，教师对学生训练、测试结果进行评估，学生完成训练、测试后也可对学习效果给予评价，管理员根据评价内容对平台进行进一步的开发完善。整套系统能实现学生和虚拟患者的交互，教师与学生的交互，网络界面友好，构成稳定而良好的虚拟环境。

3 应用效果

训练平台目前已基本完善，已进行试运行。我们对43名中西医结合专业七年制学生进行训练，收到了良好的效果。

强化学生的中医临床思维能力。通过对病案中虚拟患者四诊资料的采集，结合实验室检查结果，综合分析，辨证施治，提高学生综合分析及应用能力，强化了中医辨证思维的训练。学生的立法处方结果可与预先输入的名老中医处方相对照，学习前人经验，分析不足，对辨证施治能力进行提高，以培养其完整的理性思维。通过该训练平台，既有利于教师指导管理，也有利于学生进行望、闻、问单项训练或综合训练，从典型病例入手，切实提高临床诊治能力。

培养学生医患沟通能力。医患交流是现代“生物-心理-社会”医学模式对临床医学教学提出的新要求［10］。良好的医患交流沟通有助于收集信息、诊断、治疗和健康教育，直接影响医患关系的改善和医疗服务质量的提高。在该系统中，学生与虚拟患者间的交流通过人机对话形式进行，不恰当的问诊方法难以使学生获得有效信息。因此，学生沟通方式是否妥当、获得信息量多少及有效程度均由学生的沟通技巧决定。通过该开放性系统，学生反映有效训练了沟通技能，使自己在“真实”的医患交流过程中充满自信心。

激发学生的学习兴趣。该系统是一种全新的训练模式，突破以往教学过程中以教师为中心，学生被动接受的状态。学生在训练过程中可按训练目标选择病案，进行独立的模拟诊治，以学生为中心，变被动为主动，激发了学生的主观能动性。学生研究病案的过程充满挑战性和趣味性，使学生始终保持浓厚的学习兴趣。

该训练平台将进一步完善病例资料，以名老中医经验案例为基础，形成具备较为完善的质量监控体系和双向评估系统的训练系统。该平台定期对临床各专业学生开放，实现资源共享，切实有效提高中医大学生的临床思维能力和辨证施治能力。通过平台的建设使用，可实现“动脑”与“动手”能力模拟教学的完美结合，提高学生“识证、立法、用方”的关键能力。该教学模式的实施，能有效地解决学生临床实践教学基地系统性缺失问题，为培养有牢固的中医学基础理论、精湛的诊疗技术的应用型复合性中医学人才架设了一座能力的桥梁。

［1］颜乾麟．关于中医临床思维的思考［J］．同济大学学报，2010，31(5):1-2

［2］韩善夯，朱蓓蓓．如何加强实习生中医内科学临床思维能力的培养［J］．辽宁中医药大学学报，2009，11(5):259-260

［3］朱震，张世勤，金桂兰，等．提高中医大学生临床实践技能和辨证思维能力的研究和探索［J］．现代中西医结合杂志，2012，21(18):2032-2033

［4］姜宏，汪悦，唐宇宏，等．中国高等医学教育中西医结合标准病人在临床技能考核中研究与应用［J］．中国高等医学教育，2010(1):106-107

［5］蒋永光，潘娟，金桂花，等．中医临床思维及其特点［J］．辽宁中医杂志，2001，28(8):463-464

［6］陈荣明，汪悦，刘跃光，等．对中医临床技能实验教学中心建设的思考［J］．南京中医药大学学报，2009，10(4):244-246

［7］徐艳秋，秦克力．如何建立中医临床思维［J］．中国中医药现代远程教育，2005，2(3):52-53

［8］游江．古代中医医案研究述要［J］．新中医，2009，41(6):123-124

［9］洪燕珠，周昌乐，张志枫，等．中医医案的研究进展［J］．中医药通报，2008，7(3):62-65

［10］刘蓉，贺长春．注重医患交流能力培养提高医学生人文素质［J］．西北医学教育，2010，18(4):715-717