临床医学专业学位教育中临床与科研的矛盾及解决对策

王关嵩，齐德广，钱 频，魏征华，陈 琰，黄春基，李运成，3

第三军医大学新桥医院:1全军呼吸内科研究所;2医教部，重庆 400037;3蚌埠市第一人民医院，安徽 蚌埠 233000

1 临床医学专业学位研究生培养现状

1997年4月，国务院学位委员会第十五次会议审议通过《临床医学专业学位试行办法》，1998年2月，国务院学位委员会正式颁布《关于调整医学学位类型和设置医学专业学位的几点意见》和《临床医学专业学位试行办法》，确立了我国临床医学专业学位研究生的培养制度，并特此设置了临床医学专业学位(以下简称专业学位)［1］。其目的是为了完善我国医学学位制度，加速临床医学高层次人才培养，提高临床医疗队伍素质和临床医疗工作水平，促进卫生事业的发展，以适应社会对高层次临床医师的需要。专业学位教育注重临床能力的培养，要求研究生在系统掌握本学科基础理论和专业知识的基础上，掌握本学科的临床技能，并能独立处理本学科领域的常见病和疑难病症，从而提高临床工作中分析问题、解决问题的能力。目前，国家对临床医学专业学位的研究生不再有工作年限的要求，这可以促使更多的人报考专业学位研究生，每年临床医学专业学位的招生数量都在稳步增加，专业学位研究生的扩招成为目前研究生招生的一大趋势。随着专业学位招生规模的不断扩大，可以认为，现阶段我国研究生教育正由纯学术型培养模式向学术和实际应用并重的培养模式转变。第三军医大学作为接收临床医学专业学位研究生招生单位之一，在新的形势下应积极应对，以培养出合格的临床医学高层次人才。

2 临床医学专业学位研究生教学中临床和科研工作的矛盾

十多年来，许多医学院校在专业学位研究生培养上进行了大胆的尝试和探索，总结出一条比较适合我国国情的专业学位研究生培养的新路子，培养出了一批具有较高临床诊治水平的医务工作者，为我国临床医学发展奠定了一定的人才基础。但是，在实际的培养工作中也发现存在一些问题，比较突出的就是临床与科研的矛盾，这在很大程度上制约了临床型专业人才的培养，限制了临床医疗技术的发展和提高，值得进一步关注和探讨。

2．1 国家相关制度中临床与科研的矛盾

根据卫生部颁发的《住院医师规范化培训试行办法》中规定，第一阶段培训结束时硕士研究生相当于“高年住院医师”的临床工作水平，博士研究生应达到“初年主治医师”水平。一般情况下，一个本科毕业生需要经过至少3年甚至更多时间的临床实践才能具备“高年住院医师”的水平，而要达到“主治医师”水平时间就更长了。但临床研究生特别是博士研究生，在结束一个学期相当于半年时间的课堂理论学习后，转入临床工作至毕业，总共也只有2年半时间，很难拿出更多的时间搞课题研究、撰写毕业论文，等。临床研究生中绝大部分学生是应届毕业生，原本就缺少临床经验，其中还有相当一部分因为考研而放弃了本科学习时的临床实习机会，几乎没有一点临床基础。要在如此紧迫的时间里完成培养任务，达到培养目标，具备相应的临床和科研能力，是非常困难的［2］。而且硕士医学专业学位研究生毕业后绝大多数只能进入第一年的住院医师规范化培训，现实决定了很多研究生根本不愿意完成临床科室轮转。

2．2 高校在培养过程中临床与科研的矛盾

研究型大学作为创新知识、培养人才、传播文明的学术重镇，在国家和社会发展中具有不可替代的重要作用，创办研究型大学正成为越来越多的高校所追求的目标。人才培养是研究型大学工作的有机组成部分，也是研究型大学发展的重要环节。尽管中外专家对研究型大学都还没有一个确凿的定义和权威的评价体系，但教育界人士对研究型大学基本有一个共性的理解与评判，也就是研究型大学必须有一流的科研［3］。科研工作是高校及其附属医院的一项重要工作，是体现创新力的具体表现。具体到研究生培养上，科研水平及高质量的学术论文是重要考核指标。因此，有的学校要求临床型研究生要有优秀的科研能力，在招录研究生时，首先也是重在考虑研究生的科研素质、科研能力以及是否对医院科研水平的提高有帮助，而对研究生的临床业务能力要求相对不高。在一些评估中，科研论文是可量化的硬指标，从而造成了临床医院对科研论文的要求过高，也使得相当一部分导师将压力转嫁到学生身上，让学生帮助做科研，发表文章，忽视了对学生临床技能的培训。笔者所在医院现有各级各类在研科研课题380余项，科研总经费6 000余万元，其中绝大部分就是由研究生所完成。临床专业研究生既要更多接触临床，作为科研队伍里面的主力军，又要搞好科研，因此协调好科研与临床之间的关系尤为重要。

2．3 研究生在学习过程中临床与科研的矛盾

研究生来自不同的地区和学校，学制、学习经历和工作经历各有不同，因此对临床基本知识和基本技能的掌握程度参差不齐，主观上对临床与科研也各有侧重，如果按统一的培养方式进行培养，达不到个性化培养的目的。我们调查了第三军医大学三个年级共计471名临床医学专业学位研究生。其中，有一定临床经验的硕士生157人，博士生43人;无临床经验的硕士生168人;7年制硕士生63人;8年制博士生40人。通过调查对象填写《临床医学研究生临床与科研时间分配问卷调查表》及座谈方式，了解到不同类别研究生对临床与科研各有侧重，入学前有无临床经验是重要影响因素。有临床经验的研究生，大都已取得医师执业资格，在本学科从事临床医疗工作短则两三年，长则一二十年。在长期的工作实践中，已掌握了必须的技术知识，积累了丰富的工作经验，具有独立诊疗临床常见病、多发病的能力和较强的临床操作能力。但这类研究生多来自基层医院，科研水平相对较低，有的几乎没有接触过科研工作，而且与科研密切相关的基础学科知识相对薄弱，所以他们更愿意从事有深厚基础的临床工作。相反没有临床经验的研究生，包括7年制硕士生和8年制博士生，他们刚离开大学校门，无临床经验可言，但基础学科知识扎实，特别是7年制硕士生和8年制博士生，学校也有意识地加强对他们科研方面的培养，所以他们有得天独厚的科研优势，大都愿意从事科研工作。再加上国家有关制度规定专业学位研究生毕业后绝大多数要进行住院医师规范化培训，研究生便产生了“反正毕业后还要重新轮转，在校期间多学临床不如多学些科研”的想法［4］。

3 应对措施

要使我们培养出来的医学专业学位研究生成为“高素质、精业务、懂科研”的复合型医学创新人才，国家、高校、研究生应该共同努力，厘清思路，进一步明确临床医学专业学位研究生的培养特点，探索新的培养模式，既要加强研究生临床业务能力的锻炼，也要适当地对临床医学专业学位研究生进行科研能力的培养。

3．1 国家要建立有利于临床专业学位工作顺利开展的政策、法规

国家应有专门的机构管理临床医学专业学位工作，教育部、卫生部和国务院学位委员会办公室应通力配合，解决现行制度间的矛盾与不衔接，推进医学专业学位教育改革。随着国家对医学生毕业后教育的规范化和医师准入制度的建立，临床医学专业学位教育确实需要认真定位和思考，特别是与职业教育关系的梳理。医学院校教育、毕业后教育和继续教育是比较经典的医学教育的三个阶段。这三个阶段对临床医师的培训都有具体的要求，毕业后教育可以将临床医学专业学位培养和住院医师规范化培训并轨，使参加同样培训内容者均可获得学位或资格证书［5］。

3．2 培养单位必须首先厘清“医学专业学位”与“医学科学学位”的区别

医学专业学位以培养高层次临床医师为目标，而医学科学学位以培养基础理论或应用基础理论研究人员为目标。医学专业学位侧重于实际工作能力的培养，而医学科学学位侧重于学术理论水平和科研能力的培养。要加强临床科室与基础研究室的联系，临床医师有联系临床选题的优势，基础研究单位有较好的设备和技术，找好两者的结合点，有利于解决临床与科研的矛盾，也有利于产生创新性成果。

3．2．1 强化临床能力培养，提高研究生的临床技能［6］临床专业学位研究生的培养目的是高素质的临床医师，需要具备高水平的临床诊治技术和丰富的临床经验。研究生阶段尤其是博士生学习阶段基础课程的学习是必不可少的，但内容应偏向于临床新技术、新方法、新进展方面，要密切联系临床，结合专业特色开设出各相关临床专业需要的课程。同时，可以相应地增加新理论、前沿知识，贴近前沿科学，适应知识更新的选修课程。对于一些偏于基础的课程可以进行适当的精简，把硕士阶段基础学习时间控制在3个月内，而专业博士研究生基础课程时间可以不进行硬性规定，根据他们的时间参加临床病例讨论会、研讨会、专题讲座和读书报告会，等，从而压缩出大量时间加强专业训练和实践，增长专业技能。

3．2．2 以临床科研为主，培养研究生的研究能力

专业学位研究生培养的是临床专家和学科带头人，应具备一定的科研思维和科研能力，具有一定的创新意识，具备吸收和开展临床新技术、新手段的思维和意识。在研究生培养阶段，导师应该有目的地培养和锻炼研究生的综合素质，培养他们的批判意识和创新精神，为将来有所作为奠定基础。临床型研究生科研能力的培养是培养研究生能力的重要部分，但又有别于科研型研究生。其研究课题应该是与临床密切相关的，是为疾病的诊断和治疗服务的临床实际问题，并且提出解决的方法，其研究结果应当能够应用于临床。如果临床型研究生将他们的精力和时间都用于基础医学的研究或花大量的时间在实验室里，则当他们毕业时，其所具备的知识和技能远远不能满足临床的需要。临床型研究生科研能力的培养重点应该是让研究生们掌握科学研究的方法和科研工作的整个流程，包括如何选题、如何规划合理的技术路线、如何有效地利用研究数据和结果，等，这是一个研究生所必须具备的能力。但是现在有一些院校为了增加学位点高质量的论文数量，将临床型研究生的科研能力培养与科研型研究生的培养混为一谈，也要求临床型的研究生的论文必须发表在中华系列杂志或SCI收录的杂志上。这样临床型研究生为了完成此目标就需要用大量的时间和精力从事实验室研究，而临床技能和知识的训练就会受到影响。由此看来，应坚持临床型研究生的培训以临床训练为主，科研不脱离临床是提高临床型研究生质量的关键。

3．3 规范专业学位研究生招生，构建科学的培养模式

医学专业是一个经验性很强的学科，对临床技能应有很高的要求，同时应具备一定的科研思维和科研能力，具有一定的创新意识，学习并掌握临床科学研究的基本方法。招生人员在向考生宣传时，要更多地介绍临床医学专业学位的目标、意义、作用以及其未来的发展前景，鼓励更多有一定临床经验的学生报考专业学位。建立长效机制，构建以临床技能训练为核心的实践能力培养模式。

3．3．1 优化生源结构，把好入口关 医师工作的对象是患者，医师的职责是救死扶伤，因此，对临床医学专业学位的研究生，把好入口关非常重要。要根据《职业医师法》的有关要求，以招收乐于奉献又有临床经验并取得职业医师资格的研究生为主。对于部分应届本科生报考临床医学专业学位的，可允许研究生在校期间能够参加执业医师考试以解决专业学位和《职业医师法》之间的矛盾。对于七年制和八年制研究生，应该处理好质量和数量的关系，加强其临床能力的训练，真正达到临床医学专业学位的要求［7］。

3．3．2 构建科学的课程体系，建立临床实践能力培养模式 科学、合理的课程体系是保证研究生教育质量的重要环节，而课程体系的构建是一个艰巨、复杂的系统工程，需要从领导到基层各个有关部门的密切配合，更需要与国际接轨，借鉴国内外成熟经验，构建符合中国国情及地方特色的医学专业学位课程体系，真正做到服务于医学专业学位研究生培养。

①更新教师教学观念。目前我国研究生管理队伍、指导教师和学位课任课教师，大都经历过很长一个时期学术研究型人才培养模式，绝大部分导师和任课教师本身是单一培养模式的“产物”，无论是管理队伍还是教师队伍，重理论、轻实践，重研究、轻应用，重科学、轻技术的现象仍然很严重。所以，管理队伍和教师队伍必须不断更新理念，尽快适应经济发展对应用型和复合型人才培养要求。

②灵活安排教学课程。缩短或取消六个月的学位课程集中学习，将研究生课程安排在临床实践的课余时间穿插开设，允许学生根据自身实际情况及导师安排“分阶段”修满毕业规定学分，合理配置学位课程，以保障临床实践的时间需求。

③实现教学模式的多样化。根据课程特点和教学目的，合理选择不同的教学模式。例如:PBL教学法有益于解决问题能力和团队合作能力的培养;EBM教学法(evidence-based medicine，EBM)有益于帮助学生提出问题，并提高独立思考的能力;模拟教学法有益于信息的获取、动作技能训练及决策能力的培养。多种教学模式引导下的临床思维能力培养和独立分析、处理问题训练是医学专业学位研究生进入临床实践阶段的有力保证［8］。

④推行研究生教学的网络化。避免临床医学专业学位研究生集中上课的一些弊端，从“住院医师规范化培训”的实际出发，以“网络化课程”为主体，将研究生课程制作成网络课件，挂在网站上供临床专业学位研究生根据个人情况选择学习时间和进程。专业基础课程与住院医师规范化培训公共科目教学相结合，专业理论课程与住院医师规范化培训大纲中规定的临床专业理论教学相结合，以临床技能训练为核心，切实提高专业学位研究生的岗位胜任力，培养以实践能力为核心的临床应用型医学人才［9-11］。

［1］陈怡婷，陈地龙，谢鹏，等．临床医学专业学位研究生培养中的问题及对策［J］．医学教育探索，2007，6(6):517-519

［2］崔爽，段丽萍．临床医学专业学位教育中的问题与思考［J］．西北医学教育，2009，17(1):35-36

［3］展涛．我国研究型大学创新型人才培养的思考［J］．高等教育研究，2011，32(1):7-13

［4］高玲央，牛学胜．临床医学专业学位教育存在主要问题探析［J］．中国高等医学教育，2010，(10):3-4

［5］刁承湘．临床医学研究生教育改革中的问题与对策［J］．学位与研究生教育，2006，(4):68-71

［6］王毅超，王云贵，刘卫东．临床医学专业学位研究生培养模式思索［J］．西北医学教育，2008，16(6):1093-1094

［7］廖晖，史雯静，何晓峰，等．八年制医学生临床技能培训的实践与体会［J］．中国医学教育技术，2013，27(2):225-227

［8］祖雅琼，马骏，李丽剑，等．我国医学专业学位硕士研究生课程体系现状及对策研究［J］．中国高等医学教育，2011，(10):69-70

［9］黄晓鹂，廉立军．关于高校网络教学资源建设的探讨［J］．中国医学教育技术，2007，21(2):103-105

［10］许浩，宁玉文，高东怀，等．基于网络课程的信息化教学模式设计［J］．中国医学教育技术，2012，26(2):129-131

［11］黄少敏，黄谷子，黄松汉．远程教育在医学高等教育中的效果分析［J］．中国医学教育技术，2004，18(4):224-224