国家级名医张良英教授诊治妇科疾病学术经验（六）※——先兆流产

姜丽娟 张良英

（云南中医学院第一附属医院妇科，昆明650021）

国家级名医张良英教授诊治妇科疾病学术经验（六）※
——先兆流产

姜丽娟 张良英△

（云南中医学院第一附属医院妇科，昆明650021）

张良英；妇科；学术经验

（上接第23期）

张良英教授，云南省荣誉名中医，全国第二批、第四批、第五批名老中医药专家学术经验指导教师，博士后传承合作老师。张师从事中医药临床工作50余年，致力于妇科的防治研究。吾师承张师多年，临证继承其学术思想和诊治经验，临证时灵活运用，常获良效，兹将先兆流产诊治经验分享于下：

妊娠期间阴道少量出血，时下时止或淋漓不断，而无腰酸、腹痛、小腹下坠者称为胎漏；妊娠期间，出现腰酸、腹痛，小腹下坠，或少量阴道流血者称为胎动不安。引起胎漏、胎动不安的原因虽有肾虚、气血虚弱、血热、跌仆外伤、癥疾伤胎、毒物毒药等诸多方面，但最主要原因是脾肾虚弱，胎元不固。

本病辨清胎元正常与否很重要，对于胎元未损者，主张以安胎止血为主，使之继续妊娠；对于胎元已殒或胎堕难留者，则应下胎以益母体。判断胎元情况可根据临床表现与检查，一般有停经及早孕反应史，尿妊娠试验阳性，阴道流血不多，腹痛腰酸轻微，宫口未开，子宫大小与孕月相符；B超见宫内妊娠囊形态正常，有胎动、胎心，提示胎元未损。阴道流血量多或时间长，早孕反应消失，尿妊娠试验阴性，B超无胎动、胎心，说明胎元已殒；若阴道流血量多夹组织样物，腹痛腰酸加剧，宫口已开，则为胎堕难留。

1 治疗方法

强调本病的治疗以养胎安胎保胎并重。首重养胎，认为女子以血为主，平素易气血不足，怀孕之后，胎元缺乏母血营养，以致胎儿不长，或生长缓慢，则须用养胎之法，使胎儿逐渐长大，不致萎缩而堕。其次是安胎，《女科经纶》引《女科集略》曰：“女子肾脏系于胎，是母之真气，子所系也。若肾气亏损，便不能固摄胎元。”因此，补养肾气是固摄胎儿的主要方法。可见补肾养血的目的不仅在于养胎以助发育，而且还在于固摄胎元。认为安胎宜固肾气，胎气系于肾，肾固胎自安，故诸如杜仲、桑寄生、川续断等补肾之品，为临床安胎常用之药；妇人妊娠之后，气血流注胞宫以养胎，脾气健运则生化有源，气血充足而能养胎，因此安胎还宜健脾益气，脾虚气陷，胎坠难免，是故古人立健脾安胎之理论，举白术为健脾安胎之要药，有其卓见。关键为保胎，认为妇女平素体弱，或新病初愈，气血未复，或屡次流产，肾气受损，胎元不固，往往发生堕胎或小产，治疗当以补气血，强冲任，固胎元为法。另外，安胎还应注意宁心安神，调节情志，使心肾相济以固摄胎元。《傅青主女科》一书中多次提到“胞脉者上系于心”，“胞脉者系于肾”。可见，子宫的藏泻，实际上是建立在心肾交济的基础上的，所以子宫摄纳胎元及胚胎的生长发育，自然与心神的宁静密切相关。现代医学治疗先兆流产常合用镇静剂，理缘于此。《慎斋遗书》中亦指出：“欲补肾者，须宁心，使心得降，肾始实。”为此，我们常在安胎方药中，加入酸枣仁、莲子心、黄连、茯神等安神之品，使胎元得到稳固。此外，稳定心理，调节情志，让患者放下思想包袱，积极配合治疗也是非常重要的。总之，安胎以脾肾最为重要，但也离不开肝、心的协调，气顺血和，心神宁静，则胎可安。此外还指出有因妊娠期间，误食毒药、毒物以及一些妊娠禁忌可能有伤胎元的药物而引起先兆流产要求保胎者，注意一定要向患者交代情况，从优生学角度考虑，权衡利弊，切不可盲目安胎。

下胎应活血逐瘀益母为主。下胎可根据患者妊娠时间的长短及孕妇体质的强弱，或采用中药活血逐瘀去胎，或采用手术去胎。中药去胎以生化汤为主加减应用。指出若要采用中药下胎必须注意以下几方面：①应向患者交待清楚病情，若阴道流血量多者，需立即到医院处理；②必须是停经时间在50天以内者；③患者的体质较好；④妇科检查及血常规检查未发现异常。

2 方药解析

以下经验方，均出自恩师张良英教授：

保胎方：菟丝子、熟地黄、党参、女贞子、黄芪、白术、山茱萸、淮山药、桑寄生、续断、阿胶、海螵蛸、甘草。方中菟丝子、黄芪、白术、熟地黄为君药，补肾健脾，益气养血；桑寄生、续断、山茱萸、女贞子、党参、淮山药为臣药，桑寄生、续断助菟丝子补肾固肾，山茱萸、女贞子滋肾养阴，党参、淮山药健脾益气，在调补肾中阴阳时加党参、黄芪则可调补肾气，用山茱萸、女贞子体现补阳不忘阴，滋阴不忘阳，以补肾固肾，滋养肾阴，阴阳双补；阿胶、海螵蛸为佐药，以补血滋阴止血，甘草调和诸药为使药。本方针对肾虚胎元不固及脾虚气血不足这两个病机而设，全方药味不多，但配伍精当合理。在临床应用中，若患者热象明显，症见咽干口燥，手足心热，舌红苔少，脉细滑数者，在保胎方的基础上加玄参、白芍、旱莲草以养阴清热；气虚明显下腹坠痛者，加炙升麻、荆芥炭。对于外伤直损冲任，内扰胎元，致令胎气不安者，在保胎方的基础上加炒蒲黄治疗，保胎用炒蒲黄乃恩师用药独到之处，经过长期实践，认为由于瘀血而致的阴道少量下血，腰酸腹痛之胎动不安，尤其经B超证实宫腔内有积血者，用之不但无害，相反还可起到化瘀止血安胎的作用，所谓“有故无殒，亦无殒也”。

生化汤加味：党参、红花、益母草、当归、川芎、桃仁、炮干姜、枳壳、台乌、甘草。全方具有益气活血，逐瘀下胎的作用，方中党参、红花、益母草益气活血逐瘀为君药；当归、川芎、桃仁活血化瘀，助逐瘀下胎之力为臣药；炮干姜、枳壳、台乌药温经理气止痛为佐药；甘草调和诸药，和中缓急为使药。若阴道少量流血时间较长，下腹部疼痛明显者，加生蒲黄、川楝子、丹皮、延胡索；若神疲乏力明显者，加炙黄芪、白术、淮山药；腰痛明显者加川续断、补骨脂。

3 医案举隅

龚某，28岁，已婚，2012年8月10日初诊。主诉：孕50天，阴道不规则流血2天。患者既往习惯性流产3次，均孕60天左右胎停发育，清宫。刻下妊娠50天，阴道不规则流血两天，色暗紫，量中等。月经：6／25天，量少，色暗。白带少。Lmp：2012年6月19日。0-0-3-0。现症见：神清，腰酸，腹下坠，纳差，睡眠可，二便调，舌淡苔黄腻、中光，脉左细软微滑、右弦滑数。此乃反复流产3次，导致肝肾不足，气血冲任失调，胎元不固，肝肾阴虚，肠胃蕴热所致。诊为滑胎，即为习惯性流产，证属肝肾阴虚，肠胃蕴热。法当养阴清热，滋补肝肾安胎。方用保胎方加减：干地黄12g，当归9g，白芍9g，川芎3g，艾叶3g，生阿胶12g，生甘草3g，黄芩6g，知母9g，藕节12g。4剂，水煎服，每日1剂，每天服3次。

2012年8月17日二诊：服药后，阴道出血已止3天，现时感腰酸，舌苔薄黄、尖微红，脉细滑数，尺弱，拟再养肝补肾，以固胎元。方用：干地黄12g，当归9g，白芍9g，生阿胶12g，生龟板15g，川续断12g，杜仲12g，山药9g，桑寄生12g，陈皮3g，3剂，水煎服，每剂服2天，每天服2次。

2012年8月22日三诊：近日来未见出血，腰酸亦减，夜来少寐，舌苔薄白，脉弦滑、左尺弱，继予上方加减以养肝补肾固胎元。方用：干地黄12g，当归9g，白芍9g，阿胶珠12g，生龟板15g，川断15g，杜仲9g，山药9g，桑寄生12g，远志6g，4剂。水煎服，每剂服2天，每天服2次。随访，足月顺产。

按：本案患者反复流产3次，此属滑胎，肝肾不足，气血冲任失调，胎元不固，肝肾阴虚，肠胃蕴热所致。张老师认为：患者第四次妊娠又见出血，血色暗紫，脉象右弦滑数，舌苔淡黄腻，是有虚热内蕴之象。故宜滋阴清热，补肾安胎，用自拟方保胎饮以养血安胎止漏，加黄芩清胃热，知母清下焦相火，藕节凉血止血。4剂血止，再以寿胎丸、胶艾汤合方补养肝肾，养血固胎，遂能使足月顺产。

临床上，先兆流产、前置胎盘出现上述症状者属于中医本病范围。此文重点讲述先兆流产。

胎元和肾脾有密切的关系，肾中先天之精决定胎元的禀赋，后天之精可供胎元生长，肾精充足，则胎有所系养；脾气健运，气血充沛，则气以载胎，血以养胎。当各种因素导致肾虚胎元不固，或脾胃虚弱，气血生化乏源，气虚不摄，血虚失养而引起胎漏、胎动不安。

（未完待续）

10.3969/j.issn.1672-2779.2014.24.011

1672-2779（2014）-24-0023-02

杨杰 本文校对：雷佳丽

2014-08-25）

国家中医药管理局全国名老中医药专家学术传承项目；国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目

△指导老师