三级医院住院医师规范化培训中存在的问题及对策

严艺 李玺

三级医院住院医师规范化培训中存在的问题及对策

严艺 李玺

作者基于住院医师规范化培训的工作实践及切身体会, 介绍了对住院医师规范化培训重要性的认识,归纳了目前培训工作中存在的问题, 初步分析了这些问题的成因, 谈了解决解决问题的办法和体会, 并对有关问题提出看法和讨论。

三级医院, 住院医师, 规范化培训

本院是一所三级甲等医院。自1993年住院医师规范化培训开展以来, 至2012年6月参加培训人员277人, 已结业15批次, 其中 一阶段规范化培训结业221人, 二阶段规范化培训结业获得规范化培训证书者185人, 在培训中的 56人。住院医师参培率100%, 合格率97%(包括经补考或补办其它手续通过者)。现将培训体会介绍如下。

1 住院医师规范化培训的意义

住院医师规范化培训是人才建设的重要环节,是继续医学教育的重要组成部分, 是提高临床医师队伍素质和医疗工作质量的重要举措之一, 是加强医疗卫生服务、提高人民健康水平、建设和谐社会的必然要求［1］。在目前医患关系相对紧张的情况下,做好住院医师规范化培训, 也是和谐医患关系、防止和减少医疗纠纷发生的需要。对医生个人而言,住院医师规范化培训是一生职业生涯的重要基础,是实现“厚基础、宽知识、强能力、高素质”目标的必要过程, 将使受训者受益终生。对医院来说, 培训能够提高临床医师队伍的整体素质, 进而提高医疗质量和学科水平, 促进医院可持续发展［2］。对病人来讲, 培训将使他们从医疗服务水平的提高中最终受益, 从而提高大众整体健康素质和幸福指数［3］。

医学院毕业生通过四年医学理论课的系统学习,进入为期一年的临床实习阶段。经过开始的1-2个月临床适应期, 工作刚刚步入正轨, 恰逢准备考研的冲刺阶段, 然后是考试-等待分数-复试。对未被录取者, 接踵而至的是就业压力。本科医学实习生能够专心于临床工作者已不多见, 本科临床实习的效果很难令人满意。进入硕士阶段, 除去理论课的学习, 主要是在导师指导下, 做学位课题研究, 进行科研思路与方法的训练。即使在参与临床工作的半年到一年时间里, 也是身在临床心在课题, 把主要精力放在文献检索、综述写作和实验准备上。这种现状造成的结果是新毕业的学、硕、博士临床能力薄弱［4］。对于他们, 住院医师规范化培训显得不可或缺。再则, 知情同意及患者权利保护制度的落实, 客观上使实习医生的操作机会明显减少, 需要住院医师规范化培训为他们临床能力的提高提供机遇。基于上述情况, 住院医师规范化培训作为学生向合格执业医师过渡的桥梁, 其必要性和重要性不言而喻。

2 目前三级医院住院医师规范化培训存在的问题及原因

总体上说, 住院医师规范化培训的现状还不能尽如人意, 培训效果与它应该承担的职能还不相符。通过对本市六家三级医院调查及与相关人员交流,住院医师规范化培训普遍存在以下问题。一是工训矛盾突出。临床科室普遍加床, 业务繁忙导致人力不足, 临床医生像救火队员, 常常顾此失彼, 直接影响了培训计划的落实［5］。二是一手硬一手软。部分科室领导对规范化住院医师培训工作的重要性认识不足, 总觉得治好病人有效益, 完成收治和效益指标是硬任务, 而培训是次要任务, 效果好坏看不出来, 培训工作是软的、有弹性, 可以灵活掌握。导致实际上培训工作受到任意挤压。三是重眼前轻长远。部分科室领导认为培训做不好不会马上出问题,培训再好也是远水不解近渴, 培训无效益, 吃力不讨好, 不如先解燃眉之急, 做好眼前的医疗工作更现实, 实际是对人才成长的规律缺乏应有认识, 对医疗工作的长远利益不负责。四是重使用轻培养。部分科室对新入科的临床住院医师只作为临床基本人力使用, 抓住不放。忘记了他们既是医生更是培训对象的身份属性, 把培训计划置之脑后、束之高阁, 致使培训工作徒有虚名［4］。五是以“被动等”代替“主动为”。医院存在重人才轻成材的倾向。人才是根本的道理大家都懂, 观念不能说不强, 各院都有培养人才计划和激励措施, 可落实在实践上, 往往在人才成长上采取自生自灭的态度, 满足于发现和激励现有人才, 轻视有目标、有计划、有步骤地培养人才, 在有意无意之间, 成材过程成了个人的事。

如果说出现上述现象的原因是外在的, 有些问题则源于培训对象自身心理认知的偏差。一是存在轮转吃亏心理。受目前市场经济大环境的影响, 部分医生过分看重经济利益。大部分医院规定轮转医生不发全额奖金, 某些青年医师认为轮转期间经济上吃亏, 成了消极对待规范化培训的原因之一。二是存在轮转不安定心理。有人对专业选择期望值过高, 对专业的技术含量、收入、工作强度等关注过多,希望早定自己希望从事的专业, 轮转不安心, 心理上有“漂”的感觉, 总觉得选定科室才稳定, 定下专业才保险。也有担心长时间轮转对以后确定的本专业工作生疏, 影响个人本专业的发展(特别是博士、硕士), 希望能固定科室早日开始专业执业生涯, 做了住院医生直接面对病人才踏实, 从而急于结束轮转。三是有心浮气躁情绪。一些人对住院医师规范化培训对于培养业务素质、执业能力的重要性认识不足,不要说规范化培训对医院建设, 学科专业建设, 医患关系意义重大的大道理, 就是打牢基础才能提升层次这样基本的道理也被有意无意地忽视, 普遍存在急功近利、心浮气躁的情况, 有重学位轻学问, 重实用轻基础, 重操作轻理论, 重本专业轻他专业, 重眼前轻长远的倾向, 对规范化培训有抵触［3］。

住院医师规范化培训工作不到位, 导致基本理论, 基础知识, 基本技能有欠缺, 知识面狭窄, 临床思路不开阔, 诊治技能单一。理论不扎实、操作不规范造成诊疗质量下降, 事故苗头时现。诊断思路狭窄、临床经验不丰富, 造成会诊单“满院飞”, 遇到疑难病例只能坐等待援。涉及其他科室的相关操作, 即使是必须掌握的基本操作也要专科医生来做。这些都为临床医疗工作埋下隐患, 影响医疗队伍整体素质和医疗质量持续改进。

3 对策与体会

为避免和克服领导不重视, 科室不配合, 个人不积极的被动局面, 我们采取了以下措施。

3.1 健全组织, 完善制度 通过建立健全培训管理网络组织, 做到该项工作有人管、明职责、能贯彻、可协调。为确保“规范化”名副其实, 我们成立了由院领导、行政职能科室和临床科室专家三位一体的培训网络组织。由分管副院长担任主任委员, 科教科、医务处相关人员、各培训科室主任组成, 科教科具体负责住院医师规范化培训人员任秘书。制定组织工作制度, 明确人员职责与分工, 定期组织活动, 制定培训计划、措施, 布置工作任务, 检查落实情况, 定期向院领导和全院报告情况。为确保培训质量, 成立院规范化培训考核小组、科室考核小组,负责定期对培训对象考核, 成绩在院周会和院内网上公布。考核小组骨干力量均参与省相关考官培训班培训。根据江苏省卫生系统临床住院医师继续教育暂行办法, 结合我院的具体情况, 相继制定了一系列管理制度, 如《住院医师规范化培训管理办法》,《住院医师24小时负责制管理规定》, 《住院医师规范化培训考核细则》以及参加住院医师规范化培训人员绩效待遇的相关规定。明确科主任是本专业住院医师规范化培训的第一责任人, 每个专业指定专人负责本专业住院医师规范化培训工作的落实, 与科教科和医务处的协调, 对科主任负责。

3.2 科学管理, 严密组织 所有新入院的医学毕业生, 报到后直接交由科教科统一管理。根据新进人员的博士、硕士和本科的不同学历, 既往培训情况参差不齐的不同情况, 科教科因人而异安排轮转。原则是两个阶段培训。一阶段培训, 博士一年、硕士二年、本科三年, 然后进入二阶段专科培训二年。二阶段专科培训由专科主任安排在专科内轮转。既往有轮转经历的人员, 已结业的要提交国家或省卫生厅颁发的继续教育培训证书, 未结业的要提交三级医院的轮转证明及签字齐全的轮转手册, 然后对照江苏省规范化培训各专业必轮转科室减去其已经轮转的科室, 在当地卫生局备案后补充轮转。

进行住院医师规范化培训轮转。按照江苏省卫生厅相关文件的精神, 我院住院医师规范化培训, 本科采用“3+2”模式、硕士采用“2+2”模式、博士采用“1+2”模式。(即……)第一阶段培训期根据所学专业以及医院、科室的实际情况, 由科教科安排轮转。以江苏省“普通专科医师培训登记手册培训内容和要求”为蓝本, 结合科室具体情况安排在全院各基地进行轮转。硕士、博士学历毕业生适当照顾其专业性、并征求科主任意见可以重点加强相关专业的轮转时间。科教科安排轮转时, 要做到统筹兼顾, 既要坚持规范化培训大纲要求, 又照顾到各科人员分布。根据科室的工作量, 对某些人力资源紧缺的科室, 适当的个性化排轮转。但为了住院医师规范化培训工作能够落实, 可以采取“以工作量换时间”等方法。比如在科室确实需要的情况下,可以将人员暂时抽回以应急, 但必须按科主任申请、院“毕业后教育员会”讨论, 科教科复核的程序批准,且事后必须延长相应的培训时间以补缺。

3.3 纳入科室考核, 严格奖惩措施 为强化培训工作的法规意识, 使住院医师规范化培训不但是年度工作计划的有机组成部分, 而且成为大家的自觉行动和良好习惯, 必须配合以严格的奖惩措施。一是把培训工作纳入年终科室考核。应该参加轮转的人员未转的, 扣该科室年终考核总分。培训计划没有完成的, 优秀科室评选一票否决。二是落实培训待遇。参加规范化培训的住院医师在轮转的第二年开始由轮转科室发绩效工资, 切实解决住院医师培训期间的工资报酬、福利待遇, 保证其安心学习。三是加强考核, 并与个人切身利益挂钩。科教科每月底将下月轮转表下发各专业带教秘书, 同时在内网公布, 每月两次不定期查岗。月初查是否到位, 其后查是否在位。出科考核由培训科室负责组织。年终由科教科对参加住院医师规范化培训人员进行严格考核, 并结合各科室的带教意见做出评价。考核结果报奖惩委员会兑现奖惩。考核优秀者给予一次性奖励。除在奖金分配上要有所体现, 与人事制度相结合, 与转正、职称晋升相结合。只有经过规范化培训者才能得到各种晋级、深造的机会。

4 存在问题与讨论

通过以上措施, 我院住院医师规范化培训参培率100%, 结业率在95%以上。但在培训过程中还存在以下问题：

4.1 关于轮转时间问题 我院是三级甲等医院, 编制床位1300张, 实际开放床位1800张。病人多工作量大, 每位医师在单位时间内完成的病人和病种数量多, 操作机会和获得的经验相应增加, 住院医师的轮转时间能否弹性执行, 或以数量换时间。我们认为, 在完成培训质量和数量的前提下, 适当减少轮转时间, 可以缓解人力紧张, 早日结束轮转造成的不安定感, 同时节约行政成本, 是一个值得探讨的问题。

4.2 住院医师规范化培训的二阶段亚专科分类未能跟上现实学科发展, 阻碍了个别亚专科医师的成长。比如肿瘤内、外科, 放疗科, 介入治疗科等亚专科,目前在大影像专业范围培训, 这种培训分科已经脱离临床医疗实践。因为近年肿瘤发病率呈上升趋势,已成为危害生命的主要疾病。近年来恶性肿瘤的研究进展迅速, 临床治疗如传统手术、放射治疗、化学治疗方法不断改进, 特别是多科综合治疗概念的提出和应用, 新的治疗手段和途径不断引人临床, 肿瘤学应列入亚专科培养。为了获取二阶段培养证书,而进行大影像专业范围其他实际与肿瘤治疗关系较小的亚专科培养, 不利于个人在该专科的发展。作者认为放疗、介入专业应该单独设立, 或列入肿瘤亚专科更为合理, 不应合并在大影像专业范围培训。

［1］冀涛, 赖豫建, 高子芬, 等.不断完善北京大学住院医师规范化培训, 初步创建专科医师培训制度.继续医学教育, 2006, 20(33):3-6.

［2］卢穗琳, 卢其亮.21世纪人才培养与临床住院医师规范化培训.中国实用医药, 2006, 1(5):72-73.

［3］徐幻, 杨国斌, 易学明.关于住院医师规范化培训的几点思考.医学研究生学报, 2010, 23(8):865-867.

［4］刘冬莹, 沈彬, 张玉静等.从住院医师规范化培训角度分析天津市专科医师制度建立的可行性与存在问题.医学教育探索, 2010, 9(2):261-163.

［5］刘芙蓉, 常文虎, 梁万年等.3所医药住院医师规范化培训现状调查.中华医院管理杂志, 2005, 21(4): 224-226.

Problems and solutions of standardized training of resident physicians on three A grade hospital

YAN Yi, LI Xi. Clinical college of Xuzhou Medical college, Xuzhou 221009, China

Problems and Countermeasures on Resident Standardization Training in Three A gradee hosptials The authors presented their realization on the significance of resident standardization training.The problems and possible contributing factors existed in standardization training were analyzed.Countermeasures and experiences to solve the problems were discussed.

Three A grade hospital; Resident; Standardization training

R197

B

1674-9308(2014)01-0126-04

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.01.075

221009 徐州医学院徐州临床学院(严艺)；徐州医学院附属淮海医院(李玺)

李玺 E-mail：yy200884@126.com