澳大利亚DRGs经验对我国控制医疗费用的借鉴意义

刘忆

北京大学肿瘤医院医保处，北京 100012

澳大利亚DRGs经验对我国控制医疗费用的借鉴意义

刘忆

北京大学肿瘤医院医保处，北京 100012

探随着社会对医疗服务需求的快速增加，各个国家都在面临医疗费用持续上涨带来的政府财政支出压力，很多专家、管理者已经清醒的认识到我国原有的以服务项目为主体的付费方式已经严重阻碍了整个卫生事业的发展，该付费方式易倾向于发展高精尖技术，忽视常见病多发病的防治，易刺激诱导需求，导致医疗费用控制难的缺点日益凸显。如何科学使用卫生信息资源，有效控制医疗费用的增长，使全民享受高质量、低费用的医疗卫生服务已成为我国卫生部门亟需解决的问题。本文中，笔者将在梳理澳大利亚DRGs实施的背景、历程及取得的成效的基础上，详细探讨澳大利亚DRGs成功经验在我国控制医疗费用中的借鉴意义，并总结了DRGs中国化过程中应注意的问题，最后指出我们可以以澳大利亚的DRGs为蓝本，结合自身的实际情况进行大胆的创新与改良，设计出符合中国国情的DRGs，最大程度的控制医疗费用。

澳大利亚；DRGs；医疗费用

目前卫生资源的紧缺和医疗费用的高速增长已经成为全球性关注的焦点，“看病难、看病贵”亦成为我国社会一个重要的民生问题。国际上通用的付费方式包括病种付费、服务单元付费、人头付费、总额付费以及服务项目付费[1]，我国普遍以按服务项目付费为主体，其实随着医疗制度的改革及医疗保险制度的实施，该付费方式易倾向于发展高精尖技术，忽视常见病多发病的防治，易刺激诱导需求，导致医疗费用控制难的缺点日益凸显，因此如何科学使用卫生信息资源，有效控制医疗费用的增长，使全民享受高质量、低费用的医疗卫生服务已经成为我国卫生部门亟需解决的问题。本文将详细探讨澳大利亚DRGs经验在我国控制医疗费用中的借鉴意义。

1 澳大利亚DRGs发展状况及相关经验

1.1 什么是DRGs

随着社会对医疗服务需求的快速增加，医疗费用也在急剧增长，并且远远超过了美国GDP的增长速度，因此美国于上世纪70年代投入大量的人力、物力研究开发了一种新型的支付方法DRGs（Diagnosis Related Groups），中文名为疾病诊断相关分组，它是依据患者所消耗医疗资源的多少，在考虑其他因素的条件下降疾病归类，然后对每一类DRGs支付固定的费用，其定义包含以下三部分内容：（1）DRGs分类的基础是依据对患者的诊断，在此基础上考虑患者的年龄、并发症、手术与否等情况的影响；（2）DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一类；（3）DRGs通过将医院对患者的治疗和所发生的费用联系起来，并依此制定相应的付费标准。总之，DRGs是一种相对客观的医疗质量评价方法和相对合理的医疗费用管理方法。

1.2 澳大利亚DRGs发展的相关经验

澳大利亚于1984年2月开始实施了一项称为“国家医疗照顾制”的全民医疗保险计划，所有本国居民都可以免费享受公立医院的医疗服务，为了缓解政府财政压力，澳大利亚于1988年开始引进DGRs用于医院内部评估和医院间评估，1993年，联邦政府投资2 930万澳元研究出了具有澳大利亚特点的疾病诊断相关分组（ANDRG），1998年AN-DRG被改为更为完善的澳大利亚改良版疾病诊断相关分组（AR-DRG），此后每两年修订一次，使用至今。

AR-DGR的发展，使得把住院患者作为医院产出的分类单位成为可能，为每一个急性住院病例分配一个DRGs。而分配的取得主要依靠每个单独病例所采集的信息，例如性别、年龄、住院日期、发病过程、主要诊断、附加诊断等。另外，DRG-PPS将传统的回顾性付费改变为前瞻性付费，即患者的医疗费用与医院集中服务成本无关，同一种DRGs患者均按照相同的标准付费，在这种情况下，医院若提供的是集中服务，平均费用低于DRG-PPS的标准费用，医院就能从中获利，因此医院势必去探索低于DRG-PPS标准费用的服务方法和模式，从总体上控制医疗费用[2]。

2 我国医院借鉴澳大利亚DRGs经验的意义

2.1 澳大利亚DRGs是病例分类系统

DRGs可以对所有住院病例进行医疗效果和医疗费用分析，作为把医疗资源消耗和患者病情相统一的病例分类系统，可以为政府的医疗决策提供依据。依据我国医院的现有基本情况及运转特点，笔者认为我国的DRGs要从临床诊疗规程的建立、支付标准的制定、统计学方法的选择、疾病严重程度的度量、医疗资源消耗的度量、信息系统的统一完善等方面进行分析与评价，为国家即将投入的全民基本医疗保险资金提供相应的硬件支持。

2.2 澳大利亚DRGs能有效控制医疗费用

为了更好地控制人均医疗费用，各国寄希望于不断探索和改革医疗保险支付方式来控制医疗费用，DRGs作为国际上公认的利多弊少的支付方式，能够有效的控制疾病诊治成本和医疗费用，另外它还可以反映医疗服务中所投入的医疗技术、医疗资源以及病种诊断结果等。鉴于医疗保险机构是按照DRGs价格标准向医院预付费用，医院在向患者提供医疗服务之前已经知道医疗资源消耗的最高限额，因此可以有效控制医疗费用。

2.3 澳大利亚DRGs有利于坚持医疗保障体系

借鉴澳大利亚DRGs的经验，在医管部门组织相关专家充分分析我国疾病谱并建立相应的DRCs医疗预付费制度后，通过设置一种激励机制，可以使供方的经济利益和患者的利益尽可能一致，促进医疗保障体系的健康发展。另外DRGs为医疗卫生监管部门提供良好的监管指标，对临床路径的推广和应用起到促进作用，并为细化医疗服务和医疗考核指标提供相应技术保障。

2.4 澳大利亚DRGs有利于建立长效的监督机制

卫生部《医院管理年评价指南》、各医院的医疗规定中提到，DRGs是一种基于患者病情严重程度与疾病诊断的疾病分类方法，与目前现行的按照诊疗项目收费的医疗制度相比，是一种能够较好地保持病例组合临床同质和资源同质的工具。

3 我国医院借鉴澳大利亚DRGs经验控制医疗成本应注意的问题

3.1 建立完善的医院评价体系指标

DRGs构建绩效指标用来对医院进行评价和评估，包括医疗服务整体技术难度指标、医疗服务广度指标、急危重病例救治能力。低风险组病死率、时间消耗指数、费用消耗指数、医生工作量等。在对医院绩效评估上采用质量、效率、产能三个维度，其中产能包括病例组合指数值（CMI）、DRGs数量、出院病例数三个指标，在采集指标时要做到客观、准确，特别是在采集出院病例数时，按照其“未愈、好转、治愈、死亡、其它”的分类。“好转”只能依靠医生的主管评价[3]。

3.2 建立完善的医院补偿机制

目前我国的办医方式仍以计划办医为主，医院获得补偿的渠道主要包括政府财政补助、药品加成收入以及医疗业务收入，但随着大众对医疗卫生服务需求的增加，这种补助机制的弊端逐渐凸显，政府补助不足，迫使医院靠价格补偿，“以药养医”现象严重，这就需要卫生部门积极完善医院补偿机制，可以采用投入成本和运营成本各有其补偿来源的“双重补偿”方法，即所有公立医院均接受财政补助和签订社会健康保险合同[4]。

3.3 DRGs分组要考虑创新医疗水平与技术的价值意义

创新医疗新技术要求针对同一种疾病采用不同的诊疗方案，这就需要在制定DRGs分组时，要充分考虑医生不同的诊疗技术和诊疗水平的价值，便于采用不同诊疗方式的医院得到不同的补偿，这样也便于创新医疗技术的推广。

4 结束语

综上所述，尽管我国现有的卫生体制和技术环境还不支持很好地实施DRGs付费制度，但我们可以以澳大利亚的DRGs为蓝本，结合自身的实际情况进行大胆创新与改良，通过在大城市的试点，最大程度地控制医疗费用。

[1]吴琳. DRGs在公立医院实施的必要性及应注意的问题[J].中华全科医学, 2012, 10(11): 1798-1799.

[2]李鹏锟. 国外DRGs对我国借鉴作用的研究[D]. 北京中医药大学硕士论文, 2011: 1-22.

[3]陆勇. 澳大利亚疾病诊断相关分组预付费模式运行机制及效果评价[J]. 中国卫卫生资源, 2011, 14(5): 343-345.

[4]徐小炮. 美国DRGs支付制度对我国医疗支付方式改革的启示[J]. 中国卫生经济, 2007, 26(3): 76-79.

Australia DRGs Experience on Medical Expense Control

LIU Yi, Medical social security of Tumor Hospital of Peking University, Beijing 100012, China

With the rapid increase of social demand of medical service, government fiscal expenditure pressure in each country has to deal with medical costs. Many experts and managers have been aware of our original service projects as the main payment methods have seriously hindered the development of the health cause. The way of paying prone to the development of sophisticated technology, neglect of prevention and treatment of common disease, easily induced demand, leading to control medical cost disadvantages increasingly. In this paper, the author will implement in the sort of Australian DRGs background, history and achievements, discusse the Australian DRGs successful experience in the medical cost, and summarizes we should pay attention to in the process of DRGs problems, finally points out that we can use Australia's DRGs as a model, designed to meet the China conditions and control medical cost.

Australia, DRGs, Medical expenses

R197

B

1674-9308（2014）04-0110-02

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.04.071