纵隔子宫畸形的治疗进展

温冬雪

沈阳市苏家屯区中心医院妇产科，辽宁 沈阳 110101

纵隔子宫畸形的治疗进展

温冬雪

沈阳市苏家屯区中心医院妇产科，辽宁 沈阳 110101

纵隔子宫是最常见的子宫畸形，往往妊娠结局也最差。子宫由于纵膈的原因，血液供应不足，不仅造成子宫腔变形，宫颈的机能也不健全，由此便会造成胚胎难以着床和发育障碍，进而导致不孕、流产、早产等异常妊娠现象出现。纵隔子宫的症状不易判断，容易误诊漏诊，给患者的及时治疗造成干扰。而近年来三维超生、宫腔镜、内窥镜、核磁共振等技术不断发展，纵隔子宫的诊断准确率和治疗效果也越来越令人满意。纵隔子宫通过有效的治疗后，可以使妊娠结局得到改善。

纵隔子宫；不孕；反复流产；早产；矫形术

子宫畸形是导致生育异常的常见原因之一，研究统计，处于生育期的妇女中，有4.4%患有子宫畸形，3.6%患有不孕症。而在所有子宫畸形的患者中，纵膈子宫比例最高，约为35%。纵膈子宫的胚胎存活率很低，约为5%～27%，不孕率很高，高达36%，反复流产率甚至65%以上。结合目前诊断和治疗纵膈子宫的方式，对近些年纵隔子宫畸形的治疗进展综述如下。

1 纵膈子宫病理的发生

在胚胎发育的早期，双侧苗勒管发生融合，之后中隔进行吸收。吸收的过程会受到内外因素的共同影响，受到影响的严重程度不同，形成的隔断程度也不同。有研究认为胚胎期的子宫中隔吸收机制之一是细胞凋亡[1]。免疫组化、单克隆抗体综合分析证明纵隔子宫缺乏调控凋亡的蛋白——Bcl-2，这种蛋白的缺失，使得胚胎时期的子宫中隔产生吸收障碍。曾经医学界认为，苗勒管的融合、吸收应该是单向的，是从尾到头进行的。最近提出了双向的理论，即中隔吸收是从中部开始，向头尾同时进行。若在尾部合并的苗勒管存在融合不完全或者中隔吸收有障碍，会形成双宫颈，或产生宫颈纵膈[2]；若峡部以上存在中隔吸收障碍，会产生子宫纵膈；若头部中隔吸收一直到达子宫底部，会产生统一单腔结构。

2 纵膈子宫的遗传性因素

造成纵膈子宫的病理原因是苗勒管的异常发育，但为何会造成苗勒管发育异常，现在并不清楚。但曾报道过这样一个病例：一个生殖系统正常而泌尿系统畸形的母亲，生育三个女儿，均为纵膈子宫的患者。大姐为完全纵隔子宫，二姐为不完全纵隔子宫，小妹为完全纵隔子宫、双宫颈和完全纵膈阴道患者，且一侧输尿管存在部分重复现象[3]。从这个案例，可以判断纵隔子宫具有遗传性，同时可以推测是多基因遗传。

3 纵膈子宫畸形的诊断

很多纵膈子宫畸形的患者并无明显的临床症状，只能在做B超检查或者人工流产时发现。大约四成患者由于不孕、不明原因流产、早产去医院就诊时，才发现有子宫纵膈畸形。

3.1 子宫碘油造影

子宫碘油造影是纵隔子宫畸形诊断的一种传统方法，是利用X光对宫腔形态进行间接观察。但是这种诊断并不十分准确，碘油在宫腔里的状态会对结果的判断带来很大干扰，有时还要进行多次观察判断；另外，碘油造影的检查方式难以将纵隔子宫、双角子宫、双子宫判断清楚。因此这种诊断方式是不可靠的[4]。

3.2 B超检查

B超检查可以清楚地观察子宫的各种断面图像，无损伤无痛，安全简便。但B超只是声像图，也不能清楚区分双角子宫和隔断子宫及纵隔子宫畸形，这也是B超检查纵隔子宫畸形存在的局限性[5]。

3.3 宫腔镜检查

宫腔镜可以对子宫宫腔内部、宫颈、双侧输卵管开口情况、宫腔形态进行直接观察。宫腔镜进入宫腔之后，如果在一个视野中无法同时捕捉到双侧输卵管开口[5]，同时发现两侧的宫角深度较大，怀疑是部分性子宫纵膈或双角子宫。如果宫腔镜在一侧宫腔内，只能看到一侧的输卵管开口，退出后再进入另一侧宫腔，可以见到另一侧的输卵管开口，考虑完全子宫隔断以及双子宫。但是宫腔镜无法观察子宫外部轮廓，即单独的宫腔镜不能确诊子宫纵膈，应该配合其他仪器[6]。

3.4 B超、宫腔镜联合诊断

将B超和宫腔镜联合使用进行子宫纵膈的诊断，可以同时弥补B超和单独宫腔镜的不足，可以极大提高诊断的准确率。用宫腔镜观察宫腔内部形态，如果B超的声像图上出现“猫眼征”[7]，就是子宫纵膈畸形。宫腔镜、B超的联合诊断方便、准确、对患者无创伤，准确率能达到95%以上。

3.5 腹腔镜、宫腔镜的联合诊断

腹腔镜和宫腔镜配合，腹腔镜对子宫外部形态进行观察，宫腔镜对宫腔内部形态进行观察，是明确诊断子宫畸形的最好方法。如果是纵隔子宫，可以观察到子宫外部宫底宽大，不存在凹陷和切迹[8-9]。如果观察到存在两个宫体，且宫底凹陷比较深，应该考虑是双子宫。腹腔镜和宫腔镜联合诊断子宫畸形准确度高，应用广泛，但会对患者造成创伤，且费用较高。

4 纵膈子宫畸形的临床特征

纵隔子宫是常见的子宫畸形，妊娠结局最差，流产、早产、胎膜早破、前置胎盘、产后异常出血等几率远高于正常妊娠[8]。

4.1 不孕

纵膈子宫畸形的不孕几率很高，为16%～36%，进行纵隔子宫矫形后恢复妊娠的几率为49%，矫形手术能在一定程度上治疗子宫纵膈造成的不孕[8]。手术对纵膈进行切除，能够避免胚胎落在不适当的位置，内膜功能也能得到改善，患者在术后怀孕的几率会增加，同时，早产、流产的几率也会降低[9]。

4.2 早产

纵膈导致宫腔发生变形，发生早产几率为12%～27%。患者进行矫形手术可以降低早产率一半以上。如果子宫纵膈畸形患者发生过早产，建议考虑进行纵隔子宫矫形手术。Ergun报道，在胚胎发育时，泌尿系统和生殖系统联系密切，纵隔子宫畸形可能会使得泌尿系统畸形，如输尿管异常或者单侧肾[10]。

4.3 反复流产

大约16%～26%的反复流产是因为子宫畸形引起的，大部分是因为纵隔子宫畸形。Raga报道，患有纵膈子宫畸形的女性在妊娠13周之内流产的几率为25.6%，在妊娠14～22周流产几率为6.1%，而早期妊娠失败的女性中患纵隔子宫的几率很高，表示子宫纵膈畸形对胚胎早期发育、晚期发育有影响[11-12]，会导致妊娠早、晚期流产。

5 子宫纵膈畸形的治疗

如果纵横子宫畸形的患者存在影响受孕、早产、反复流产等症状，传统方法是切除纵隔子宫，七十年代后子宫纵膈的手术由开腹手术向微创手术转变，手术时间短，创伤小，术中出血少，妊娠时间短是其显著优势[13]。

现在常常使用宫腔镜联合腹腔镜监测，不仅可以在手术中避免发生子宫穿孔，还可以帮助鉴别纵隔子宫和双角子宫。在腹腔镜监测时，可能会忽视子宫后壁的损伤，如果用超声代替腹腔镜可以在早期发现这种情况。为了在手术时减少出血以及解决手术后粘连的问题，有学者提出应用微型剪刀、激光、电切刀等，这帮助子宫矫形手术更快、更有效、更安全地发展[14-15]。手术后，患者的妊娠结局有明显改善，妊娠失败率也明显降低。

6 体外受精和胚胎移植应用到纵隔子宫

Marcus等曾对5例没有接受矫形手术的纵隔子宫畸形进行胚胎移植的治疗，结果仅有一例患者妊娠足月且分娩。Heinonen等分析7例子宫纵膈患者接受助孕手术之前进行矫形手术，胚胎种植率48.3%，胚胎存活率19%，临床分娩率75%，表明子宫畸形本身不是接受助孕的原因，一般原因是输卵管阻塞[16]，而这些子宫畸形接受助孕的患者和其他宫腔正常者的手术指征是相同的。

7 结语

综上所述，纵隔子宫畸形是常见的子宫畸形类型，妊娠结局最差，往往存在早产、不孕、反复流产等症状，这些患者进行纵膈切除手术后，妊娠结局有明显改善。腹腔镜联合宫腔镜对纵膈子宫畸形进行矫形手术效果更佳，且安全有效，临床上应用更广。

[1]白宝艳. 经腔内三维超声成像对子宫畸形的诊断价值[J].吉林医学, 2014, 35(8): 1685-1686.

[2]杜毓. 探讨宫腹腔镜在子宫畸形的诊断及治疗中的应用价值[J]. 工企医刊, 2014, 27(1): 549.

[3]王红军, 张凌燕. 宫腔镜电切术治疗宫颈良性病变66例临床分析[J]. 中国社区医师, 2012(20): 52-53.

[4]古力茹·阿不力米提, 孙群. 宫腔镜在宫内妊娠组织残留诊断和治疗中的作用[J]. 中国社区医师, 2012(19): 472-473.

[5]谢海容, 罗春明, 黄仲禄. 宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤电切术43例临床分析[J]. 中国现代药物应用, 2012(12): 961-962.

[6]张茜, 刘影. 子宫畸形的分型及比较影像学[J]. 中国CT和MRI杂志, 2014, 11(1): 108-111.

[7]章梦薇, 张国福, 韩志刚, 等. 先天性子宫畸形的磁共振诊断价值[J]. 中国临床医学影像杂志, 2012, 23(5): 335-337.

[8]赵凡桂, 周毓青, 隋龙, 等. 三维超声C平面在先天性子宫畸形诊断及分型中的应用[J]. 实用妇产科杂志, 2011, 27(6): 432-435.

[9]罗应德. 三维超声对先天性子宫畸形的诊断价值[J]. 中国现代药物应用, 2014(4): 83-84.

[10]杜丽荣, 高羽, 田慧艳, 等. 不孕症宫腔镜与注水腹腔镜联合检查结果与妊娠方式的关系[J]. 中国微创外科杂志, 2013, 13(5): 432-435, 443.

[11]周英杰, 侯晨晓, 李晓冬, 等. 腔内三维超声联合宫腔镜诊断残角子宫畸形的临床分析[J]. 河北医药, 2011, 33(7): 995-997.

[12]谢会敏, 沙青, 徐风卫, 等. 宫腔镜联合腹腔镜治疗女性不孕症效果分析[J]. 中国妇幼健康研究, 2011, 22(6): 772-774.

[13]秦书娜, 李晓环, 贾爽, 等. 宫腹腔镜联合诊治不孕症86例临床分析[J].现代中西医结合杂志, 2011, 20(20): 2522-2523.

[14]马喜娟, 顾娟, 汪秀玲, 等. MRI对子宫畸形的诊断及分型价值[J]. 临床放射学杂志, 2013, 32(3): 376-378.

[15]王雪珍, 田晓梅, 于菲, 等. 3D MRI在先天性子宫畸形诊断中的应用价值[J]. 中国医学计算机成像杂志, 2012, 18(5): 395-397.

[16]龙承君, 曹代琴. 二维及三维超声成像在先天性子宫畸形诊断中的应用[J].激光杂志, 2014(3): 63-64.

R711.1

B

1674-9308（2014）04-0091-02

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.04.059