集束化护理在预防新生儿呼吸机相关性肺炎中的价值

程丽惠

(余杭区第一人民医院，浙江 余杭 311100)

集束化护理在预防新生儿呼吸机相关性肺炎中的价值

程丽惠

(余杭区第一人民医院，浙江 余杭 311100)

目的：通过与常规护理比较，评价集束化护理在预防新生儿呼吸机相关性肺炎中的效果。方法采用非同期队列对照设计，选取120例行机械通气的新生儿作为研究对象，对照组58例采用常规护理，干预组62例采用集束化护理。比较2组患者呼吸机相关性肺炎的发生率。结果干预组新生儿呼吸机相关性肺炎的发生率为8.06%，显著低于对照组的25.86%，差异具有统计学意义(χ2=12.86，P<0.01)。结论集束化护理可有效降低新生儿呼吸机相关性肺炎的发生率。

集束化护理；新生儿；呼吸机相关性肺炎

Abstract:[Objective]To evaluate the effects of cluster nursing on the prevention of neonatal ventilator associated pneumonia.[Method]The patients were divided into two groups, the control group and intervention group, by means of cohort study of nonsimultaneous period. The control group including 58 patients were provided regular nursing and the intervention group including 62 patients were supplied cluster nursing.[Result]The occurrence rate of neonatal ventilator associated pneumonia in intervention group was 8.06%, which was significantly lower than that in the control group(25.86%). [Conclusion] Cluster nursing can significantly reduce the occurrence rate of neonatal ventilator associated pneumonia.

Keywords:cluster nursing; neonatal; ventilator associated pneumonia

呼吸机相关性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia, VAP)指机械通气后出现的与医疗护理活动相关的医院内获得性肺炎[1]。VAP是新生儿监护中心常见的院内感染，可导致机械通气时间延长，重者可致呼吸机治疗失败，严重威胁患者生命[2-3]。目前，如何预防新生儿VAP的发生仍是临床上亟待解决的重要课题。集束化护理由美国健康研究所首先提出，指患者在难以避免的风险下进行治疗时，在循证医学的指导下，由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预的集合，其作为一种新的整体护理模式，可有效提高护理质量和效果[4-5]。本研究通过对行机械通气的新生儿采取集束化护理干预，探讨其在预防新生儿VAP中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

采用非同期队列对照设计，将2011年7月至2012年10月在我科新生儿监护中心收治的行机械通气的新生儿患者58例设为对照组，采用常规护理；将2012年11月至2014年2月收治的行机械通气的新生儿患者62例设为干预组，采用集束化护理。对照组58例，原发病包括：肺透明膜病26例、胎粪吸入综合征7例、窒息5例、羊水吸入性肺炎5例、感染性肺炎5例、先天性心脏病3例、贫血2例、病理性黄疸3例、足月小样儿1例、缺氧缺血性脑病1例；性别：男35例，女23例；胎龄：<37周37例，≥37周21例；出生时体重：<2.5kg 40例，≥2.5kg 18例；分娩方式：顺产28例，剖宫产30例。干预组62例，原发病包括：肺透明膜病27例、胎粪吸入综合征8例、窒息5例、羊水吸入性肺炎5例、感染性肺炎6例、先天性心脏病4例、贫血2例、病理性黄疸3例、足月小样儿1例、缺氧缺血性脑病1例；性别：男37例，女25例；胎龄：<37周39例，≥37周23例；出生时体重：<2.5kg 42例，≥2.5kg 20例；分娩方式：顺产29例，剖宫产33例。两组患者在原发病类型、新生儿性别、胎龄、出生时体重、分娩方式等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理，包括严格无菌操作，定时吸痰，定时翻身叩背，定时更换呼吸机管路，给予必要的营养支持，维持水电解质平衡等。

1.2.2 干预组 采用集束化护理。成立集束化护理专科小组，查阅近年来国内外关于预防新生儿VAP的相关文献，所选数据库主要包括：万方、维普、CNKI等，时间限定为2003年12月至2012年11月，依据Sackett循证医学分级方法，尽可能选取A、B文献进行分析评价，剔除相同文献本次共检索出文献122篇。根据文献评价结果并结合入院评估，在循证医学的指导下，将有效的多个单一护理措施进行捆绑，制定本院新生儿行机械通气患者的集束化护理方案。方案主要包括：(1)床旁设立观察表，每2 h观察记录患儿的体位、血氧饱和度、呼吸、脉搏、血压、腹围、鼻部损伤情况等；(2)按需适时吸痰。有研究认为，频繁的气管内吸引是VAP发生的危险因素[2]，因此，我们改定时吸痰为按需适时吸痰，当患者出现咳嗽、频繁呛咳或憋气、双肺听诊痰鸣音增多、血氧饱和度突然降低时及时予以吸痰；(3)尽量缩短机械通气的时间，有撤机指征的应尽早撤机，撤机后可使用经鼻持续气道正压予以过渡；(4)做好手卫生、手消毒，严格无菌操作；(5)抬高床头30°～45°，减少误吸；(6)鼻饲时奶液注入速度要缓慢，先吸痰后鼻饲，减少胃内容物反流；(7)更换呼吸机管道每周1次；(8)减少断开呼吸机管道的次数，吸痰时要避免生理盐水滴入气道；(9)镇痛管理；(10)镇静管理；(11)排便管理；(12)口腔刷洗护理。

1.3 评价指标

评价2组患者VAP的发生率。VAP诊断标准需满足以下条件[6]：(1)呼吸机使用48 h以上或撤机拔管48 h以内发病；(2)X线胸片示肺部出现新的或进展的浸润病灶；(3)肺实变体征和(或)湿性罗音并具有以下条件之一者：体温>37.5℃，呼吸道有脓性分泌物；外周血白细胞>10.0×109/L或<4.0×109/L；起病后从支气管分泌物中分离到新的病原体。

1.4 统计学处理

应用SPSS 17.0统计学软件，计数资料采用百分率(%)表示，采用χ2检验。

2 结果

干预组新生儿VAP的发生率为8.06%(5/62)，显著低于对照组的25.86%(15/58)，2组比较差异具有统计学意义(χ2=12.86，P<0.01)。

3 讨论

VAP是新生儿监护中心常见的院内感染，由其所致的病死率高达27%～43%，严重威胁患者生命[2-3]。目前，如何预防新生儿VAP的发生仍是临床上亟待解决的重要课题。在预防VAP的措施中，手卫生、气道湿化、吸痰方式及频率、呼吸机管道的更换频率、口腔护理等单一护理措施的研究已较多，也形成了一些共识，但研究对象大多为成年人，关于如何预防新生儿VAP的相关研究仍较少。目前，国内尚无针对新生儿的、以循证为依据的、标准化的预防VAP的护理方案。本研究初步制定了预防新生儿VAP的集束化护理方案，以期探讨其在临床应用中的效果，为有效减少新生儿VAP的发生提供参考。

本研究所获得的描述性资料反映的是在我院新生儿监护中心采用2种不同的护理方案预防新生儿VAP下的临床资料情况，2组患者仅仅是护理方案不同，其他的治疗及患者的一般情况均没有差异，2组患者具有可比性。本研究结果表明，干预组新生儿VAP的发生率为8.06%(5/62)，显著低于对照组的25.86%(15/58)。由此可见，集束化护理可有效降低新生儿VAP的发生率。

本研究中，我们制定了一系列有循证理论支持的护理措施，在护理工作中，我们对干预组患者严格执行集束化护理方案，而不是间断地执行或只选择其中部分措施来执行，这样大大提高了护理质量。针对文献报道，频繁的气管内吸引是VAP发生的危险因素[2]，我们改定时吸痰为按需适时吸痰，当患者出现咳嗽、频繁呛咳或憋气、双肺听诊痰鸣音增多、血氧饱和度突然降低时我们给予患者及时吸痰，这样最大程度地减少了不必要的气管内吸引次数，从而减少了新生儿VAP的发生；又有研究认为，机械通气时间与VAP的发生率成正比[7]，因此我们在新生儿集束化护理方案中达成了共识，尽量缩短患儿机械通气的时间，有撤机指征的尽早撤机，撤机后可使用经鼻持续气道正压予以过渡，这样有效减少了因机械通气时间过长造成患儿呼吸道感染的机会，进而减少了VAP的发生。目前认为，新生儿VAP的发生是患儿内部因素与外部因素综合作用的结果[7-8]。我们制定的方案是在循证医学基础上的综合性的集束化护理方案，其囊括12个方面的内容，涉及到新生儿VAP发生的各个环节，有针对新生儿内部因素的，也有针对护理操作等外部因素的，在实践中收到了良好的预防效果，有效地减少了新生儿VAP的发生。

综上所述，集束化护理以循证医学为依据，具有整体护理的观念，是一种优化的标准化护理模式，可有效降低新生儿VAP的发生，值得临床进一步完善和推广。

[2]林真珠，王惠珍. 新生儿呼吸机相关性肺炎危险因素分析及护理对策[J]. 护理学报，2010, 17(9A):4-7.

[3]林真珠，王惠珍. 预防新生儿呼吸机相关肺炎的护理进展[J]. 护理学报，2010, 17(6A): 13-16.

[4]Siempos I I, Vardakas K Z, Falagas M E. Closed Tracheal Suction Systems for Prevention of Ventilatorassociated Pneumonia[J]. Br J Anaesth, 2008,100(3):299-306.

[5]谭景予，陈锦秀. 呼吸机相关性肺炎集束化护理方案的制订与管理[J]. 中华护理杂志，2011,46(7):731-733.

[6]吴本清. 新生儿危重症监护诊疗与护理[M]. 北京:人民卫生出版，2009.396.

[7]郭新荣，殷艳玲，司旭艳，等. 集束化护理预防ICU呼吸机相关性肺炎的研究进展[J]. 中国护理管理，2011, 11(8):74-76.

[8]马 静，于静蕊. 集束化综合护理预防ICU 呼吸机相关性肺炎的临床研究[J]. 中国医学工程，2012, 20(2): 30-32.

Significanceofclusternursingtothepreventionofneonatalventilatorassociatedpneumonia

CHENGLihui

(The First People's Hospital of Yuhang ,Hangzhou 311100，China)

R473.72

B

1672-0024(2014)05-0043-03

程丽惠(1972-),女，浙江余杭人，本科，主管护师。研究方向：新生儿疾病护理