泻心汤的学习体会※

邱 健

（福建省福鼎市中医院，福鼎355200）

泻心汤的学习体会※

邱 健

（福建省福鼎市中医院，福鼎355200）

伤寒论；半夏泻心汤；生姜泻心汤；甘草泻心汤；大黄黄连泻心汤；附子泻心汤；经方

《伤寒论》是我国医学史上第一部理法方药俱全，几千年来一直在指导着临床实践的一部经典著作。本人在第四批全国名老中医学术经验继承及第三批全国优秀中医临床人才研修期间，在全国第四批指导老师吴允耀主任指导下，对《伤寒论》五泻心汤的临床应用有了进一步认识，兹加以总结如下：

《伤寒论》五泻心汤，即半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤，均为主治痞证之剂。痞，《释名》谓“气痞结也”，成无己注“否而不泰为痞”，乃升降失常，阴阳不调，寒热互结，虚实错杂，上下不能交泰而致。诸泻心方大多寒热并用，补泻兼施，而有和解阴阳、调畅枢机之功。内中有任一药以多用，有合数药于一功，错综变化，法度谨严。前哲运用的经验历征宏博，不胜枚举，但对其立方之本旨，犹乏完善阐述。吴允耀主任主要有以下几点认识：

1 五泻心汤共同主症为心下痞

仲景立五泻心汤共同主症为心下痞，其成因多为胃气素虚，或治疗失误（吐、下），以致无形邪热内陷心下，因其内无痰水、宿食等实邪阻滞，与结胸（如大、小陷胸汤证），水痞（如五苓散、十枣汤证）等有本质的区别，故仲景原文明确交代：“按之自濡，但气痞耳”。然前人对其病机犹有属太阳、阳明、太阴、少阳之争。实际上，太阳为开，阳气发于外，为卫气之藩篱，证治不离乎表。仲景指出：“表未解，不可攻痞，当先解表；表解，乃可攻痞”，即说明表证与痞证有两种根本不同的病机。若果为太阳误下攻痞，则论中已设桂枝人参汤温中解表主治。阳明为合，阳气蓄于内，其为病多胃实家。《伤寒论》说：“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥……内实……此名阳明也”。“实”是邪气旺盛之意，前人又有“实则阳明，虚则太阴”之说，而痞证虚实互见，介乎两者之间，故非属阳明可知。太阴为阴中之至阴，气化见于中焦，其病多表现在里，若误下伤阴，胸下结硬，则当予温里以为治，如理中、四逆辈。《伤寒杂录》说：“凡言泻心者，少阳邪将入太阴也”，这里“将”字，点明泻心证并非发于太阴。

据临床所见，泻心汤痞证见于心下，约当胸之下、脘之上的膈中部位。膈，居脏腑上下之间，阴阳表里之半，为少阳所主。前人谓，太阳外主皮毛，内主胸中；阳明外主肌肉，内主脘中；而少阳外主腠理，内主膈中，为人体气机出入升降活动的枢纽。如其人本质素弱，病势消极（“病发于阴”），误下之后（“而反下之”），客热下陷，虚邪上逆，升降失职，少阳枢机不利，则病变内陷，阴阳互结，遂成不交之痞（“因作痞也”，见《伤寒论》原文131条）。病在少阳，邪无出入之路，治以汗不能泄，下不能夺，惟宣和解一法，故论中首揭半夏泻心汤寒温补泻并施，以为痞证正治：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之……若心下但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”（原文149条）。

柯韵伯说：“泻心汤乃稍变柴胡半表之治，而推重少阳半里之意耳。”陈修园说：“少阳主寒热，属于半表则为经，属于半里则为腑”，其腑证“有痞、痛、利、呕四证之辨”。由此可见，泻心汤证与柴胡汤证是同属少阳病，而两者证情复有区别。其主症，柴胡证胸胁苦满，往来寒热；泻心证心下痞满，无往来寒热。其病机，柴胡证为传经之邪，邪客少阳之经，象动；泻心汤证由误治而成，邪陷少阳枢机，象静。其治法，一则主以柴胡流动之品，发散阳邪；一则君以半夏散结泄痞，直取病穴。其间一阳一阴，一动一静，证治迥异，殊曲同工。由此可见，半夏泻心汤为少阳气痞正治方，其余四方则均为半夏泻心汤的变局，分主太阳少阳并病的胃虚水热痞，少阳阳明并病的胃虚痞，及寒入化热、邪热壅聚的热痞，上热下寒、痞兼阳虚的寒热痞。

这里，还可从《伤寒论》的遣词用字间得到启发。如仲景立诸泻心汤均言“主之”，独半夏泻心汤最早见于论中却反用“宜”字，是深有寄意。一般而言，《伤寒论》凡用“主之”，每有不易定法之义，如用“宜”、“与”，乃为可斟酌之处。古人认为，伤寒之痞，为寒郁内热，宜苦泄；杂病之痞，为气不条畅，宜辛散。仲景因半夏泻心汤辛苦并进，阴阳两解，举为治痞代表方，而广施于伤寒误下成痞或杂病寒热中阻致痞，故措用“宜”字以示范；至痞证各有所偏（偏热、偏寒），或有兼挟（兼太阳、兼阳明、挟虚、挟湿），复立四泻心汤，各有针对，乃谓“主之”以分辨。这也是古人欲明故晦的一种笔法，实宜惮心致意，反复体析。

2 五泻心汤的适应范围

诸泻心汤痞证的临床表现主要为病人主观有胃脘堵塞、烦闷不舒的感觉，一般他觉不能证明这个症状，诊察时心下部或可发现紧张感，但重按之不能在深部触到抵抗。因体质的差异及起病经过不同而有多种证型，可按五泻心汤的适应范围分别投治。

半夏泻心汤，其三大指征为痞、呕、钝痛，或有脘中烦热，肠鸣下利，食纳不振，口苦，舌质红，舌苔白等见症。对各种急、慢性胃肠炎、肠胃功能紊乱，以及部份肝胆疾患、妊娠呕吐、休息痢等，即使不由误下，而因寒热中阻、湿热留恋、脾胃虚弱、升降失调而出现上述诸症者，亦可投本方加减。方中用半夏苦温，《本经》谓“主心下坚”，下气开结，和胃消痞而为主药；干姜“辛走气，辛以散之”，辛开痞结以和阴，黄芩、黄连“苦先入心，以苦泻之”，苦降泄热以和阳，寒热并用共为辅药；因消痞须藉胃气以为使，故有人参、甘草、大枣，“甘以补之”，益气和中而为佐使药。一方之中温清兼备，补散兼施，皆本《内经》诸法，配伍极精当。若去芩加桂即黄连汤，主上热下寒，气机不调之呕吐、腹痛等；减芩、连，增旋覆花、代赭石，即旋覆代赭汤，治胃虚挟饮，浊气上逆之痰气痞。随证加减：胀甚加枳实，痛加当归，寒加附子，呕加竹茹，滞下加大黄。《漫游日记》载治便秘数年，肛痛，肠中串结，予本方加少量绵纹，甚见捷效，可谓善用经方者。

生姜泻心汤，治太阳少阳并病之胃虚水热痞。因未经误下，虽汗出而“解”，但余邪未尽，复内陷心下，饮食不化，积滞发酵而挟有水湿致痞，故兼见干呕食臭，肠鸣下利等症。其方首主以生姜宣表和胃散水，反辅以半夏泻心汤开结除坚，是微寓解肌于散痞之中。且半夏得生姜则水消，芩连得干姜而痞散，与病情更为妥贴。临床多用于大病之后，胃气不和，饮食停滞诸证。笔者对急性肠胃炎引起吐泻交作、腹胀肠鸣等，尝以本方加车前子、陈皮等味，每获良效。

甘草泻心汤，治少阳阳明并病之胃虚痞。原文一再指出“反下之”，“复下之”，是本生姜泻心汤证，反复误下，致中虚胃弱，其痞益甚。然证仍未出泻心范围，不过由太少并病转成少阳阳明并病。因胃气不健，故除痞证外，尚见腹满，肠鸣，下利完谷，干呕，心烦不得安等。方以半夏泻心汤倍用甘草为主，一以泻心除烦，一以健胃安中，一以缓和逆气；重佐干姜为辅，既取温中散寒，且行芩连之滞而泄痞，助清半夏除呕，协甘草和胃；所谓“甘草得位而三善备，干姜任重而四美具”，说明方意极尽深妙。本方在个别版本没有人参，以为心烦不安是有上焦余邪未尽，与小柴胡汤胸中烦去人参同例。但《金匮要略》、《外台秘要》、《千金方》及多数注家认为本方应有人参。典型的看法是，屡下属虚，若无人参，无以振衰弱之胃气。可见，以后者的说法较为正确，具体运用时，宜补入人参，惟有邪而心烦显著者，可酌情减去。又，一般以甘草“甘能助满”，此处反用甘草除满，亦是因反复误下，里气更虚，若得胃气强健则痞满自除的缘故。余曾遇一例食物中毒患者，因腹泻剧烈而伴发酸中毒、电解质紊乱，出现腹部胀满，恶心呕吐，小便短少，经予本方加苏梗、葛根、蚕砂、茯苓、神曲分清别浊、和胃解毒而取得显著疗效。近年来，本方临床还用于口、眼、生殖器三联征、走马牙疳、精神不安状态及癔病等的治疗。

至于大黄黄连泻心汤，是治寒郁化热，热邪壅聚之热痞方。因热壅较甚，故于半夏泻心汤内尽去温补之品，而独任苦寒下泄以攻痞。方中不用芒硝、枳、朴，是用意不在攻下实邪，而专导无形之邪热。因热邪入里，如与肠中糟粕相结，则为腑实；如与胃中痰水相抟，则为结胸；而本证“但气痞耳”，仅无形邪热而已。所以药用泡剂，取其轻扬淡涤以和清气，属和解的变法。若用煎剂，力专攻猛，则失却泻心汤本旨。后人以本方入煎，主治邪火内炽，迫血妄行，湿热内蕴，三焦积热等症，都属别开生面的用法。在《伤寒论》本方无黄芩一味，但观附子泻心汤及《金匮要略》泻心汤中均用黄芩，是当系脱落所致。但因大黄、芩、连三味都具泄热的功效，故如单治痞证，也可减去不用。张石顽于本方（三味）加广木香，主治噤口痢热毒壅盛，积秽熏蒸之重者，亦颇为得体。

附子泻心汤，主治上热下寒，痞兼阳虚之寒热痞。方以麻沸汤渍寒药，附子煎浓汁，上用清而下用温，上行泻而下用补，扶阳开痞，并行不悖。《类聚方广义》对老人停食，心下痞满，额上冷汗，闷瞀昏绝，肢厥脉微之饮郁食厥证，也用本方施治。近人肖琢如引伸其义，对外感胸满、上身热汗出、腰以下恶风之上热下寒证，予本方清上温下而获效，是得仲景之薪传者。

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.05.009

1672-2779（2014）-05-0022-02

张文娟 本文校对：李连勇

2013-11-05）

国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目