刍议化湿运脾法※

李宗强 张长坡

（1山东省济宁市中医院肿瘤科，济宁 272037；2山东省济宁市中医院药剂科，济宁 272037）

中医学脾胃学说起源较早，历代医家均有所发展，在中医学理论与临床实践中占有重要地位。有关脾胃学说的论述，最早可追溯到 《内经》、 《难经》，对脾胃的位置、性质、功能及与其他脏腑之间的联系多有论述，为后世脾胃学说的发展奠定基础。此后，历代医家均有论述，如张仲景[1]提出， “四季脾旺不受邪”，脾胃不虚而五脏皆旺，免生疾病。唐孙思邈[2]认为“五脏不足，调于胃”，认为脾胃是治疗五脏不足的根本。至宋之前，各家对脾胃学说的发展一直以《内经》为根本，多以单一脏腑的寒热虚实为主线。金元以后脾胃学说得以迅速发展，李杲[3]在其师张元素的学术影响下，专门系统阐述了脾胃学说，认为“内伤脾胃，百病由生”，强调了脾胃生发的重要性，并提出了 “甘温除热”之法，其代表作 《脾胃论》更是成为脾胃学说的经典之作。明清时期，温补学派进一步发展了脾胃学说。薛己强调 “补火生土”，即肾命门对脾胃的温煦作用；李中梓创立先天后天根本论，主张脾肾兼补。此时，脾胃学说已由由单一模式发展到了多元模式，注重各脏腑之间的联系，日臻完善。近年来，中西医学的结合研究，又将会使脾胃学说得到新的发展。近代医家江育仁教授[4]提出 “脾健不在补贵在运”的观点则对运脾法进一步充实。

1 脾病病机

1.1 脾胃为生命之根 胃主受纳，脾主运化，一脏一腑共为后天之本，生化气血之源，以充养五脏六腑、四肢百骸、筋膜皮毛。 《素问·阴阳应象大论》云： “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。又说“脾为之使，胃为之市”，并指出 “脾合意”又与精神活动有关。李东垣认为： “内伤脾胃，百病由生。”

1.1 .1 李东垣“脾胃中心说” 《脾胃论》共38篇，第1篇 《脾胃虚实传变论》与第七篇 《仲景引内经所说脾胃》援引内经观点和张仲景的论述，用五行学说解释病因病机： “百病皆由脾胃衰而生”。五脏六腑受气于胃，人以胃气为本， “脏”由 “腑”化养，才能藏精气，元气为生命之本，全赖胃气滋养，胃受谷气，为胃气之补充， “胃气之本弱，元气不能充而诸病所由生”。下二篇为 《脾胃论》之总纲。

1.1 .2 《脾胃论》胃气为本思想 贯穿全书，第2篇《脾胃胜衰论》、第3篇 《肺之脾胃虚论》、第19篇 《三焦元气衰旺论》、第20篇 《大肠小肠五脏皆属胃胃虚则俱病论》、第21篇 《脾胃虚则九窍不通论》、第22篇《胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》、第23篇 《胃虚元气不足诸病所生论》，以同经脏腑学说，在生理、病理上以经络学说阐述脾胃与脏腑经络相通，脾胃的重要作用。

1.1 .3 升降浮沉为脾胃的主要功能，脾胃为一身气机运行的枢纽 从天地阴阳之变化，人与自然密切相关，适乎自然，调节脾胃之气。 《脾胃论》中有较大的篇幅详细阐述了这个观点。如 “脾气一虚，清阳不升，肺气先绝，清肃不司，湿热不能尽退。”局能够说明“脾胃为人体气机运行的枢纽。”

1.2 脾胃病机的三对矛盾

1.2 .1 受纳与运化 胃主受纳，脾受胃阳鼓动而运化，如若但纳不化，或只化不纳即是病态。纳与化的功能失调程度是观察脾胃病轻重的关键，调节纳与化为治疗脾胃病的根本措施。

1.2 .2 湿与燥 脾为湿土，胃为燥土，都居中焦，李东垣认为： “太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安”，又 “脾喜刚燥，胃喜柔润”，脾多湿病，胃多燥病，燥与湿为脾胃病发生的主要因素。用温燥之药助阳气以扶脾，以柔润之药和胃气，是脾胃治疗常用方法。

1.2 .3 升脾气 降胃气 脾气升则精津布输，胃气降则浊气得泄。李东垣认为 “脾升则健，胃降则和”。升降失常常见为：①清气下陷，即脾虚气陷，如胃下垂、脱肛、久泻、癃闭、子宫脱垂、带下经漏、小儿囟陷等病；②浊气上逆，胃气上逆上干清道，眩晕、呕吐、食滞，中土虚而浊阴得逞，清浊相干，湿浊痰饮，不能运化而中满痞塞腹胀；③清浊相干，清气不得升，浊气不得降而呕吐、泄泻；④土虚木乘，肝木克土，怒则气逆，呕吐腹痛飧泄；⑤阻碍心肾交通，脾位中央交通上下，虚则精血不足，心肾不交，惊悸、不得卧、梦遗等症；⑥痰饮中阻，胃不和则卧不安，呕吐脘胀，不眠。

1.3 脾胃为人体气机升降之枢纽 以天地四时之气而言，春夏主升浮，万物由初萌而趋蔚茂，秋冬主沉降，万物由收敛而至潜藏。气机之升降有了春夏之气的正常升浮才有秋冬之气的正常沉降。长夏属土，土旺于四时，四时之中皆有土气，所以土在升降沉浮和万物生长收藏过程中居于十分重要的地位。

人体气机之升降出入，脾胃亦起着至关重要的作用。脾主升举，脾气升腾运动，上输水谷精微于心肺。胃主通降，以下传水谷及糟粕。脾的升清与胃的降浊是相对而言的，二者相互为用，相反相成，正如叶桂在 《临证指南医案·脾胃门》中云 “脾宜升则健，胃宜降则和”。脾胃之气升降协调平衡，共同维持着脏器位置的恒定不移。总之，脾胃健运，升则上输心肺，降则下归肝肾，才能维持 “清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常升降运动。

1.4 内伤脾胃，百病由生 脾胃为滋养元气的本源，故脾胃损伤必然导致元气不足而产生各种病变。东垣说 “脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也” (《脾胃论·脾胃虚实传变论》)。这是脾胃内伤学说的的基本观点。

脾胃内伤可使人体升降浮沉的气化活动发生异常。李杲谓 “或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用陷于殒杀之气，而百病皆起，或久升而不降亦病焉” （《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》）。由于升降的失常，便影响了正常的沉降，以致 “清气不升，浊气不降，清浊相干，乱于胸中，使周身气血逆行而乱” （《脾胃论·清暑益气汤》），故脾胃气虚，升降失常，便会产生种种疾病。

脾胃内伤必然破坏脏腑之间的协调，同时脾胃虚弱则经络、四肢、九窍均失所养，总之内伤元气不足的发病情况颇为复杂，而脾胃虚弱，阳气不升是其根本。

2 运脾法临床运用

自江育仁教授系统论述了运脾法后，运脾法在中医消化系统疾病治疗中均有广泛的应用。

2.1 益气运脾法 脾虚患者多兼有湿邪，采用补运兼施的益气助运法，使补而不滞，生化有源，一般以四君子汤为基础，与以上运脾化湿、运脾和胃、理气助运、温运脾阳法合用。方如异功散、资生健脾丸；若脾虚卫表不固，可加用五爪龙、猴头菇等补肺固表之品。

2.2 化湿运脾法 脾性喜燥而恶湿，湿阻中州则脾气困遏，导致脾阳失展，运化无权，产生本证。湿为阴邪，非温燥之品不化，湿浊化，脾运复，则脾健矣。

苍术燥湿运脾，宣阳化浊，是为运脾主药，其他如佩兰、藿香、扁豆、白豆蔻、厚朴等皆为常用之品。若湿蕴化热者，又可适当配以生薏苡仁、青蒿、六一散、黄芩等清化之品；若湿浊化毒，可加用黄连、白花蛇舌草等清热化湿解毒之品。

2.3 理气运脾法 脾性喜舒而恶郁，中焦气机不利，则水谷不化，清浊不分，脾气失展，气滞不行，当理气导滞，开郁助运，常取香味运行之品，如陈皮、木香、枳壳、槟榔、丁香等。

2.4 消积运脾法 脾性喜运而恶滞，乳食壅滞不化，则脾气困遏，浊气不降，清气不升。予以运脾和胃、消食化积，常用苍术、山楂、鸡内金、神曲、谷麦芽等。

2.5 温阳运脾法 脾性喜温而恶寒，火不暖土，阳气不振，失于蒸腾鼓动，则水谷难以熟腐转运。阳气不振，阴寒内盛，治当温运脾阳，以驱阴寒之气。常用炮干姜、肉豆蔻、益智仁、砂仁、草豆蔻、附子等。

2.6 养阴运脾法 脾阴不足治当滋养脾阴，但宜清补而不宜腻补，清润补养之中又宜佐以助运之品，以行药力，处方可选 《慎柔五书》中的慎柔养真汤，药用如沙参、麦门冬、石斛、太子参、怀山药、白芍药、乌梅等。

3 化湿运脾法治疗慢性消化系统疾病

3.1 理论依据 脾喜燥恶湿，湿阻中州则脾气困遏，脾阳失展，运化无权。湿为阴邪，非温燥之品不化，湿浊化，脾运复，则脾健矣。

3.2 临床实践 苍术燥湿运脾， 宣阳化浊，是为运脾主药；厚朴燥湿除满、下气消积、消痰平喘，主要治疗湿滞伤中，胸腹胀满，食少便溏，食积气滞，胸腹胀痛，大便秘结。苍术、厚朴配伍，具有行气化湿运脾的作用，是临床常用药对。其他如佩兰、藿香、扁豆、白豆蔻、厚朴等皆为常用之品。若湿蕴化热者又可适当配以生薏苡仁、青蒿、六一散、黄芩等清化之品；若湿浊化毒，可加用黄连、白花蛇舌草等清热化湿解毒之品。

总之，运脾说的发展丰富了中医脾胃理论，目前在中医各科均有广泛的应用。化湿运脾法，治疗慢性消化系统疾病，疗效已经被临床所证实，值得推广。

[1]汉·张仲景著，刘蔼韵注译.金匮要略译注[M].上海：上海古籍出版社，2010：1.

[2]唐·孙思邈.千金要方[M].北京：人民卫生出版社，1995：126.

[3]金·李东恒著，张年顺校注.脾胃论[M].北京：中国中医药出版社，2007：45.

[4]江育仁.脾健不在补贵在运-运脾法在儿科临床的实践意义[J].中医杂志，1983(1)：4.