颅脑外伤去骨瓣减压术后咀嚼功能损害危险因素分析*

俞建臣 汤 可 赵亚群 王 永 高冬晓

颅脑外伤去骨瓣减压术后咀嚼功能损害危险因素分析*

俞建臣①*汤 可①赵亚群①王 永①高冬晓①

目的：总结因颅脑外伤行去骨瓣减压术患者的临床资料，探讨术后发生咀嚼功能损害的危险因素。方法：回顾性分析颅脑外伤行去骨瓣减压术患者的临床资料，将患者性别、年龄、入院时GCS评分、颅骨缺损直径、术前意识障碍时间、术后昏迷持续时间以及手术方式等列为影响因素，评估患者术后1个月时的咀嚼功能。通过卡方检验筛选术后发生咀嚼功能损害的危险因素，经多因素Logistic回归分析确定独立危险因素。结果：患者1月时发生咀嚼功能损害96例(占46.60%)。非条件Logistic回归多因素分析显示，年龄为术后1月时发生咀嚼肌乏力的独立危险因素，颅骨缺损直径和颞肌帖覆为术后1月时发生咀嚼肌疼痛的独立危险因素。结论：对于颅脑外伤行去骨瓣减压术患者，年龄≥40岁应注意加强咀嚼功能锻炼，减少手术创伤是避免咀嚼肌疼痛的重要因素。

颅脑外伤；去骨瓣减压；颅骨缺损；危险因素；预后

俞建臣,男,(1970- ),硕士，副主任医师。解放军第309医院神经外科，研究方向：颅内肿瘤。

[First-author’s address]Department of Neurosurgery, The 309 Hospital of Chinese People’s Liberation Army, Beijing 100091, China.

随着我国经济的快速发展，道路交通及建筑领域中颅脑外伤的发生率呈上升趋势[1]。由于颅脑外伤后颅内血肿、脑水肿导致颅内压增高和脑疝等病理改变危及伤员生命[2]。开颅血肿清除去骨瓣减压术是控制颅内压力、解除脑疝及抢救生命的重要治疗方法[3]。颞肌在咀嚼功能中发挥作用时颅盖和肌肉之间的张力形成动态平衡[4]。去骨瓣减压术涉及对颞肌的解剖操作，存在损伤咀嚼功能的机制。本研究通过总结颅脑外伤行开颅血肿清除去骨瓣减压术患者的住院病历，分析患者术后1月时发生咀嚼功能损害的危险因素，并探讨相应对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2008年1月至2013年2月解放军第309医院急诊收治的197例颅脑外伤行开颅血肿清除去骨瓣减压术的住院患者资料。其中，男性146例，女性51例，年龄17～51岁，平均年龄为(38.2±5.7)岁。所有患者中硬膜外血肿89例，硬膜下血肿73例，脑挫裂伤伴脑内血肿35例。外伤史包括交通事故89例，高处坠落67例，重物砸伤33例，斗殴8例。术前意识障碍时间0.5～2 h，平均(1.43±0.23) h。入院时采用意识状态的评估，即格拉斯哥昏迷记分(GCS)进行颅脑损伤昏迷程度评分，8分以上者88例，3～8分109例。

1.2 手术方法

所有患者全麻下采用额颞部骨瓣开颅，骨窗直径＜7 cm120例，≥7 cm77例。骨窗缘悬吊硬膜，U形切开硬脑膜，清除血肿及坏死脑组织、彻底止血，血压心律基本稳定，脑组织肿胀明显时，颞肌贴附于脑表面，在颅骨缺损边缘缝合固定颞肌；脑组织无明显肿胀时缝合硬膜，留置硬膜下引流，缝合颞肌和头皮切口各层。术后保持呼吸道通畅，给予脱水、止血、预防感染和对症支持治疗。硬膜下引流于术后第3 d拔除。

1.3 术后咀嚼功能评估

术后1月采用咀嚼肌乏力和(或)疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估咀嚼功能[5]。评分时避免患者紧张。评分工具采用长100 mm标尺，左侧端点表示完全无咀嚼乏力和(或)疼痛，右侧端点表示最大程度的咀嚼乏力和(或)疼痛。患者根据主观感受在标尺上标记，记录标记点到左侧端点的距离。测量距离＞10 mm判断为咀嚼功能损害。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行分析，计数资料以相对数构成比(%)表示，通过Pearson卡方检验比较分析上述影响因素对患者术后发生咀嚼功能损害的影响，采用非条件Logistic回归多因素分析进一步确定造成术后1月时咀嚼功能损害的独立危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后咀嚼功能评估情况

患者术后1～6 d神智清醒，平均(1.53±0.929)d，术后1月时咀嚼肌乏力和(或)疼痛视觉模拟评分显示，发生咀嚼功能损害96例(占46.60%)，包括咀嚼肌乏力73例(占37.06%)，分值为(21.59±3.85)mm，咀嚼肌疼痛72例(占36.55%)，分值为(28.11±4.15)mm，其中同时合并咀嚼肌乏力和疼痛49例(占24.87%)。所有未发生咀嚼损害障碍的患者分值为0 mm。

2.2 术后咀嚼功能损害的危险因素分析

经Pearson卡方检验分析，年龄、GCS评分、颅骨缺损直径、术前和术后意识障碍时间、颞肌帖覆等因素对术后1月时发生咀嚼肌乏力的影响差异有统计学意义；GCS评分、颅骨缺损直径、术前意识障碍时间和颞肌帖覆等因素对术后1月时发生咀嚼肌疼痛的影响差异有统计学意义，结果分别见表1和表2。

非条件Logistic回归多因素分析显示年龄为术后1月时发生咀嚼肌乏力的独立危险因素，颅骨缺损直径和颞肌帖覆为术后1月时发生咀嚼肌疼痛的独立危险因素，其结果见表3和表4。

表1 去骨瓣减压术后咀嚼功能损害(咀嚼肌无力)的单影响因素分析[例(%)]

表2 去骨瓣减压术后咀嚼功能损害(咀嚼肌疼痛)的单影响因素分析[例(%)]

表3 去骨瓣减压术后咀嚼功能损害(咀嚼肌无力)的多因素回归分析结果

表4 去骨瓣减压术后咀嚼功能损害(咀嚼肌疼痛)的多因素回归分析结果

3 讨论

颅脑外伤后脑水肿和硬脑膜下血肿导致脑疝危及生命，开颅去骨瓣减压术是迅速缓解颅内高压和解除脑疝的有效抢救措施[5]。术后患者在一定时间内伴随颅骨缺损，额颞部颅骨缺损引起颞肌附着处局部解剖改变。肌肉的形态和部位与其运动功能密切相关[6]，由于颞肌参与咀嚼功能形成，因此去骨瓣减压术后颅骨缺损存在引起咀嚼功能障碍的风险。本研究中，颅脑外伤患者去骨瓣减压术后1月时发生咀嚼功能损害96例(占46.60%)，发生率较高，因此有必要针对这一情况进行相关因素研究，探讨有助于降低该合并症发生率的有效措施。

咀嚼肌乏力和(或)疼痛视觉模拟评分是评估咀嚼功能的有效主观评价方法，分为乏力评价和疼痛评价两部分[7-8]。额颞部去骨瓣减压术中颞肌解剖造成的创面引起炎症反应导致疼痛。Türker等[9]报道，咀嚼肌疼痛将显著影响肌肉收缩力量导致咀嚼乏力。与此同时，去骨瓣减压术后颅骨缺损往往通过影响所附着颞肌的肌张力造成肌肉缺血缺氧进而导致疼痛和乏力[10]。本组研究中发生咀嚼功能损害的96例患者包括咀嚼肌乏力73例(占37.06%)，咀嚼肌疼痛72例(占36.55%)，其中同时合并咀嚼肌乏力和疼痛49例(占24.87%)。

手术造成颞肌乏力的原因主要是颞肌代偿能力不能及时适应肌肉附着处局部解剖变化以及疼痛造成的咀嚼限制[8]。本研究探讨的危险因素中，性别对术后咀嚼乏力的影响差异无统计学意义，性别差异对颞肌代偿能力未构成显著影响。文献报道，肌肉代偿能力随年龄增长有下降趋势[11]。本研究单因素和多因素分析均显示，年龄≥40岁的患者易于发生术后咀嚼肌乏力，表明颞肌不能有效适应术后颅骨缺损导致肌肉附着处的解剖改变，产生咀嚼肌乏力。因此，年龄≥40岁的患者去骨瓣减压术后应注意加强咀嚼功能锻炼。术前和术后意识障碍时间较长患者因停止咀嚼时间较长，导致咀嚼肌功能废用性下降；GCS评分低的患者往往手术前后意识障碍持续时间较长；颅骨缺损的直径影响到附着处颞肌的解剖改变范围，进而影响咀嚼功能；需要颞肌帖覆的患者往往颅内损伤较重，手术去除颅骨瓣的直径相应较大；单因素分析显示，上述因素与咀嚼肌乏力显著相关，但多因素分析未显示这些因素为咀嚼肌乏力的独立危险因素。考虑术后1月时是否发生咀嚼肌乏力主要取决于肌肉的代偿能力，在1个月时良好的代偿能力能够有效消除上述创伤后解剖改变和肌肉废用因素造成的影响。

颞肌发生疼痛的原因主要包括手术创伤造成的炎症反应和颅骨缺损影响颞肌张力造成的组织缺血缺氧[12]。颅骨缺损直径大的患者手术造成颞肌创伤的直径相应增大，术后颅骨缺损凹陷对颞肌的应力影响增大而导致疼痛发生。GCS评分低、术前意识障碍时间长以及需要颞肌帖覆的患者因颅内病情较重需要充分减压，颅骨缺损直径增加。单因素分析显示，上述因素与术后肌肉疼痛显著相关，但多因素分析未显示GCS评分低和术前意识障碍时间为咀嚼肌疼痛的独立危险因素，在颅骨缺损直径较小的情况下，上述因素未对咀嚼肌疼痛产生显著影响。性别、年龄和术后昏迷持续时间并未直接影响到手术创伤，因而未显著影响术后肌肉疼痛。多因素分析显示，颅骨缺损直径和颞肌帖覆为术后咀嚼肌疼痛的独立危险因素；颅骨缺损直径与手术创伤大小直接相关。在急诊去骨减压术中对不需要颞肌帖覆的患者，仅在颞肌下解剖颞肌而对去骨减压术中需要颞肌帖覆的患者，颞肌解剖包括颞肌与皮肤、颅骨接触的内外两面，因此手术创伤相应增加。

综上所述，对于颅脑外伤行去骨瓣减压术年龄≥40岁的患者，应注意加强咀嚼功能锻炼，减少手术创伤是避免咀嚼肌疼痛的重要因素。本研究属于单中心的回顾性研究，存在样本量的影响和一定程度的偏倚。因此，在预防去骨瓣减压术后咀嚼功能损害的具体措施方面还需要进一步开展前瞻性、多中心的随机对照研究。

[1]汪文国,李刚,程勇,等.外伤性骑跨横窦硬膜外血肿临床特点及救治体会[J].中国临床神经外科杂志, 2011,16(6):377-378．

[2]莫贻敏,秦坤明,杨朝华.大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的系统评价[J].中国循证医学杂志,2009, 9(9):985-993．

[3]祝斐,黄新,王来兴.影响早期开颅去骨瓣减压术治疗急性颅脑损伤致半球脑肿胀预后的因素分析[J].中国临床神经外科杂志,2012,17(6):336-338．

[4]俞建臣,赵亚群,王永,等.巨大垂体腺瘤经蝶手术后发生脑脊液鼻漏的危险因素分析[J].现代生物医学进展,2014,14(6):1128-1130.

[5]Yoshida E,Lobbezoo F,Fueki K,et al.Effects of delayed-onset muscle soreness on masticatory function[J].Eur J Oral Sci,2012,120(6):526-530.

[6]陈炼,吕超.重型颅脑损伤患者大骨瓣减压术后并发症的分析[J].中国临床神经外科杂志,2012,17(2):106-109.

[7]Tsai CY,Lin YC,Su B,et al.Masseter muscle fibre changes following reduction of masticatory function[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2012, 41(3):394-399.

[8]Gregory NS,Harris AL,Robinson CR,et al.An overview of animal models of pain:disease models and outcome measures[J].J Pain,2013,14(11):1255-1269.

[9]Türker KS,Koutris M,Sümer NC,et al.Provocation of delayed-onset muscle soreness in the human jaw-closing muscles[J].Arch Oral Biol,2010,55(9): 621-626.

[10]Tantawi D,Armonda R,Valerio I,et al.Management of decompressive craniectomy defects:modern military treatment strategies[J].J Craniofac Surg,2012,23(7 Suppl 1):2042-2045.

[11]Ma SY,Whittle T,Descallar J,et al.Association between resting jaw muscle electromyographic activity and mandibular advancement splint outcome in patients with obstructive sleep apnea[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop,2013,144(3): 357-367.

[12]Honeybul S,Ho KM.Long-term complications of decompressive craniectomy for head injury[J].J Neurotrauma,2011,28(6):929-935.

Risk factors of masticatory dysfunction for patients with traumatic brain injury undergoingdecompressive craniotomy

/YU Jian-chen, TANG Ke, ZHAO Ya-qun, et al// China Medical Equipment,2014,11(12):19-22.

Objective:To summarize the clinical parameters of patients with traumatic brain injury undergoing decompressive craniotomy and evaluate risk factors of postoperative injury of masticatory function.Methods:The clinical data of patients with traumatic brain injury undergoing decompressive craniotomy in our institution were analyzed retrospectively, of which Gender, age, GCS score on admission, diameter of defect, preoperative and postoperative duration of consciousness disorders, and surgical approach were analyzed as influencing factors. Masticatory function at one month after decompressive craniotomy was evaluated. The chi-square test was employed to select risk factors for masticatory dysfunction. Non-condition logistic regression analysis was employed to define the independent risk factors.Results:There were 96 cases (46.60%) with masticatory dysfunction at one month postoperative. The mon-condition logistic regression analysis showed that age was independent risk factor of masticatory muscle fatigue, diameter of defect and temporalis muscle patching were independent risk factors of masticatory muscle pain.Conclusion:Attention should be paid to patients with age ≥40 to enhance masticatory functional exercise postoperatively. Reduction of surgical trauma is essential to avoid muscle pain.

Traumatic brain injury; Decompressive craniotomy; Calvarial defects; Risk factors; Prognosis

1672-8270(2014)12-0019-04

R651.1

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.12.007

2014-03-25

解放军309医院院立面上课题(2013MS-008)“计算机颈静脉孔区微创解剖路径建模和三维构筑量化关系研究”

①解放军第309医院神经外科 北京 100091

*通讯作者：yjcyjc123@163.com