社会医疗保险异地结算效率影响因素研究※

傅强辉 王树英 刘诗波 刘 媛 罗 倩 郑先平

2013年初，我国流动人口已达2.63亿，其中跨省流动人口占67%。该类群体主要由农民工、随子女迁移的老人、大中专院校学生等构成，尤其是前两类人员在异地有较大的就医需求。然而，由于我国社会医疗保险体系由城镇职工、城镇居民和新农合三个覆盖不同群体的的制度构成，且大部分地区的统筹范围尚处于市级水平，不同统筹区之间实施细则、保障水平、保障范围等都不尽相同，从而导致流动人口异地就医补偿限制多、周期长、难度大、水平低，严重影响流动人口的医疗保障水平。由以上难题产生的异地结算效率问题不利于民生的改善和人民群众对社会医疗保险的信任度，所以要从根本上解决长期以来广大参保人员反映强烈的“跑腿”和“垫支”问题，需对社会医疗保险异地结算效率的影响因素进行研究分析，使我国的医保制度走向人性化、便利化和现代化。

1 异地结算基本内容

社会医疗保险异地结算是指社会医疗保险中的参保人员跨统筹区就医或定点零售药店购药并进行医疗服务结算。目前，我国参保人员异地就医主要有3种异地结算模式：医保经办机构直接办理；异地委托代办报销；异地医保联网结算[1]。2013年10月，卫计委宣布在北京、安徽、河南等9个省市试点跨省就医即时报销。其基本操作程序是在户籍所在地参保的患者在流入地医院就诊后，由就诊医院对其进行直接补偿，之后医院定期向本地医保机构申请补偿，本地医保机构进行审核汇总后与流出地医保部门结算。按照医改的目标，我国各统筹地区将制定基本医疗保险关系转移接续办法，解决流动从业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。

2 影响异地结算效率的主要因素

2.1 医保政策 由于我国地区间经济发展水平的差异，参保地与就医地实行的医保政策不同，国家政策对医保结算方式未统一要求，实行的是属地化管理，各个统筹地区之间基本上都是封闭的，大多数以县、市为统筹单位[2]。医保政策差异过大直接导致各个统筹地区出台的医保办法、实施细则、药品目录等各不相同，造成了医保参保人在异地就医时的医院不按患者的参保地的医保标准和项目提供服务的情况。

2.2 结算程序 在跨省就医即时报销的程序中，涉及3个主体：参保地医保机构、流入地医保机构、就诊医院。首先，各部门之间有各自的管理程序，加上各主体的信息不对称会使得补偿周期拉长。而且在异地就诊需要相应的申请手续，不能完全享受与当地患者同等的就诊程序，使得异地结算比统筹区内的结算效率更低。其次，医院要有足够能力对所有投保患者进行直接补偿，但又不能与医院的财政收支相混淆而影响自身的正常运转。那么，就诊医院就要即时向本地医保机构申请补偿，双方机构间的行政效率与异地结算效率有直接关系，若双方机构的结算程序过于复杂，将影响医保经办机构对患者本人的补偿周期，所以，在这种结算程序“双重周期”的影响下，患者在异地就医时花费的医疗费用并不能及时得到补偿。异地结算的手续过于复杂，程序不够清晰，严重影响了异地结算的补偿效率，所以会导致异地就医人员看病难、报销难、负担重。

2.3 信息系统 各地政府都有各自的医疗保险信息数据库，但在实际操作运用中却没充分发挥其作用。主要原因一是现阶段各地信息系统相对独立：各统筹地区医疗保险政策实行属地化管理，异地就医的参保人员的医疗信息储只存在流出地参保机构，这类信息并不随人口的流动而流动，所以在异地结算时，参保人员的信息不充分，需要参保人在两地来回奔波，在一定程度上增加了异地结算的补偿周期，从而降低了异地结算的效率。二是医保信息系统对接性差、对接难度大：异地就医地的相关数据不能与参保地实现互通，如此也给医疗费用的结算带来了很多麻烦。此外，患者前后医疗信息的不完善、不实时更新，给疾病治疗带来了障碍，使治疗疾病周期变长。从另一个角度来看，疾病治疗的时间过长，其报销的结算周期延长，使得结算效率降低。

2.4 保险经办人员的专业能力 在异地就医人员的实际报销过程中，保险经办人员的专业能力是影响异地结算效率因素中不可忽略的一点。现在大部分医院包括基层医院都有医保办等类似的机构，即使是当地患者，在接受医院治疗后可以凭患者本人参加的相关保险报销部分医疗费用，这就需要凭借各类门诊单据到医院驻点的医保经办机构报销，其中涉及到多种手续及审核程序。如果保险经办人员的专业能力不强，对报销程序不熟悉，将会造成结算手续不齐全，患者来回“跑腿”，即使得异地结算效率降低。若属于异地就医的情形，究于两地报销政策、报销水平的差异性，保险经办人员的专业水平对结算效率的影响更大。因此，保险经办人员的专业能力的高低是影响异地结算效率的重要因素。

2.5 监管机制 异地就医与风险控制管理主要的手段和方法有以下几种：在参保人员异地就医较为集中的地区设立若干医保定点机构，实行医疗服务异地委托管理；本地参保人员异地就医必须在当地医保经办机构办理相关手续后方可转诊，所发生的医疗费用先自付，待费用结算完毕后再按一定比例予以报销[3]。由于没有统一的针对参保地医保经办机构与异地就医的患者和异地医院的协调监管机制和制约机制，导致异地就医的监管难度很大。在异地结算方面，就诊医院与两地的报销经办机构的监管力度不够，就会导致各部门的行政效率降低，影响异地结算效率，最终作用于患者本身，使得患者垫付压力大，违背了社会医疗保险的初衷。

3 对提高异地结算效率的建议

在国外，欧盟层面设立专门的管理和协调机构协调和监督跨国就医，机构包括负责提出欧盟跨国就医发展目标以及合作项目建议的欧盟委员会、提供跨国就医政策咨询服务的社会保障委员会和经济政策委员会[4]。笔者在研究了社会医疗保险异地结算效率的影响因素后，通过对国外一些地区的异地结算方式的借鉴，提出以下几点提高异地结算效率的建议。

3.1 进一步提高医疗保险统筹层次 提高医疗保险的统筹层次的重要性体现在能减少异地就医人员。虽然我国的流动人口与日俱增，但异地就医的人口数量是一个相对的数值，只要统筹范围足够广，一定区域内的就医行为就不存在异地就医的现象了，结算效率便相应地大幅提高。全国各地基本实现了县级统筹，现在普遍提升到市级统筹。而对于我国2.63亿的流动人口，大部分是由于各省级地区经济不平衡而发生的欠发达省份劳动力流向发达地区的现象，该部分人员具有较高的异地就医需求[5]。要提高异地结算的效率，就需要进一步提高医疗保险的统筹层次。

3.2 建立健全医疗保险信息系统 实现省内统筹和异地协同管理，都需要进行大量的数据处理与信息交流，因此，建立医疗保险信息系统极为重要。针对各地医保信息不互通的问题，搭建全国通用的信息平台，一是成立省级医疗保险结算中心，二是推进统一、多功能的社会保障卡。另外，现代网络技术飞速发展，医疗保险领域应当充分利用移动服务终端，开发手机App等移动软件，推行统一、规范、严格的认证体系，使医疗机构与参保患者双向选择，省去在各医疗保险机构来回奔波办事的麻烦。这样可以让报销系统透明化，在简化了报销程序的同时起到了患者对服务机构的监督作用，医保客户端还可以起到宣传保险知识及报销程序的作用。

3.3 提高从业人员的专业水平 参与完成异地结算内容的操作人员的专业水平直接影响到即时补偿效率。任何一套医保政策都需要熟练的执行人员进行操作，一名优秀的保险经办机构从业人员都应具备坚实的保险专业基础、广博的社科人文知识、通达的思维表达能力和良好的职业道德修养。若要提高结算效率，则需避免因从业人员操作失误、报销业务不熟悉等原因引起的报销程序繁琐及补偿费用不合理等一系列影响异地结算效率的现象。强化从业人员的专业知识、提高从业人员的职业素养，这不仅可以使报销程序便捷化从而提高异地结算效率，也可以更方便地服务于患者，避免由“报销难”引起的不必要的纠纷。

3.4 加强监管力度，普及医保知识 政府监管部门应统一的针对参保地医保经办机构和异地医院的协调监管机制和制约机制，进一步从社会层面监督异地结算的报销程序，使参保人员积极主动地完善个人医保信息。

[1] 何佳莹.上海市基本医疗保险异地就医费用结算现状及对策研究[D].上海工程技术大学.2012.

[2] 周玲,程显扬.社会医疗保险异地就医问题研究[J].沈阳干部学刊,2012(6).

[3] 王虎峰.全民医保制度下异地就医管理服务研究——欧盟跨国就医管理经验借鉴[J].中共中央党校学报,2008(6).

[4] 刘明生.加强医疗保险异地就医管理的思考[J].改革与开放, 2010(4).

[5] 王承斌.流动人口基本医疗保险制度的实施难点及对策探讨[D].西南财经大学,2013.