体外循环在右胸前外侧小切口微创心脏手术中的应用

杨 恒

体外循环在右胸前外侧小切口微创心脏手术中的应用

杨 恒

目的 探讨微创心脏手术过程中体外循环的应用，为临床操作提供指导依据。方法 将我院心外科自2012年3月至2013年5月收治的98例接受右胸前外侧小切口微创心脏手术的患者作为研究对象，经右胸前外侧小切口行主动脉瓣置换术的患者在建立体外循环时通过二级股静脉、股动脉进行插管，若有需要可由上腔静脉插管为其引流；其他患者由股静脉、同侧股动脉、上腔静脉插管为其建立体外循环。结果 所有患者均顺利完成手术，在脱离体外循环后未出现并发症或其他意外，恢复较好，其中1例病死，其他97例患者均治愈并出院。1例患者进行常规超滤，超滤液量在1 500～3 000 ml；4例平衡超滤合并常规超滤，超滤液量在3 750～6 400 ml；4例平衡超滤，超滤液量2 200～7 500 ml。最低肛温在31.0～35.6 ℃，平均（34.2±1.5）℃，最低鼻温在27.3～35.2 ℃，平均（33.1±1.7）℃；胸腔引流量在50～400 ml，平均（213±120）ml。31例患者的心脏实现自动复跳，心率为59次/min。结论 微创心脏手术中实施体外循环对患者的治疗有着重要的意义。

右胸前外侧；微创心脏手术；体外循环

随着医疗技术的发展，外科微创手术在近年来得到广泛应用，与传统手术相比，微创心外科（MICS）操作止血快、出血量小，开胸简便，在心外科手术中受到越来越多的关注[1]。为进一步研究右胸前外侧小切口微创心脏手术体外循环的应用，笔者将我院自2012年3月至2013年5月收治的98例接受右胸前外侧小切口微创心脏手术的患者作为研究对象，并取得一定成果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院心外科2012年3月至2013年5月收治的98例接受右胸前外侧小切口微创心脏手术患者作为研究对象，其中男52例，女46例，年龄范围13～66岁，平均年龄（34±14）岁。其中二尖瓣狭窄并关闭不全者83例，单纯二尖瓣狭窄10例，二尖瓣反流5例。

1.2 方法 所有患者在中低温条件下，经右胸前外侧小切口行主动脉瓣置换术的患者在建立体外循环时通过二级股静脉、股动脉进行插管，若有需要可由上腔静脉插管为其引流；其他患者由股静脉、同侧股动脉、上腔静脉插管为其建立体外循环。所有患者均选用Sarns 8000体外循环机，Sockert Ⅲ型变温水箱，可根据选择安装超滤器。首先，建立体外循环回路，根据具体情况判断是否应用上腔静脉引流。预充液为人工胶体液、乳酸钠林格注射液，预充后将腔腔比例控制在0.5～0.8，总量为1 500～1 800 ml。术中应用25%硫酸镁、5%碳酸氢钠、乌司他西、呋塞米以及10%葡萄糖、抗生素、10%氯化钾。控制红细胞比容在0.20～0.25，根据情况加入同型血浆、20%人血白蛋白及同型红细胞悬液。

1.3 评价标准 观察患者的治愈情况、手术各阶段所用时间指标，包括阻断升主动脉时间、体外循环时间、辅助时间、监护室停留时间等，结合其他研究报道结果进行对比分析，对患者治疗结果进行评定。

2 结果

所有患者手术实施顺利，出现1例病死，其他97例患者均治愈并出院。术中1例患者进行常规超滤，量在1 500～3 000 ml；4例平衡超滤合并常规超滤，超滤液量在3 750～6 400 ml；4例平衡超滤，超滤液量2 200～7 500ml。最低肛温保持在31.0～35.6℃，平均（34.2±1.5）℃；最低鼻温保持在27.3～35.2℃，平均（33.1±1.7）℃。有31例患者的心脏实现自动复跳，心率为59次/min。所有患者均返回监护室，胸腔引流量在50～400 ml，平均（213±120）ml。患者在脱离体外循环后未出现并发症或其他意外，恢复较好，患者手术各阶段所用时间。为阻断升主动脉16～106 min，体外循环19～160 min，辅助时间7～54 min，监护室停留12～39 h，术后住院时间4～20 d。

3 讨论

微创手术的广泛应用，让更多的患者接受右胸前外侧小切口微创心脏手术的治疗。为使患者的红细胞比容保持在0.20～0.25，可适当加入与患者血型相同的红细胞悬液、血浆、20%的人血白蛋白[2]；为使预充总量保持在1 500～1 800 ml，预充后晶体胶体保持在0.5～0.8。体外循环所需预冲液选择羟乙基淀粉氯化钠注射液或乳酸钠林格注射液，一般患者由股静脉、同侧股动脉、上腔静脉插管为其建立体外循环；经右胸前外侧小切口行主动脉瓣置换术的患者在建立体外循环时通过二级股静脉、股动脉进行插管，若有需要可由上腔静脉插管为其引流[3]。此外还应根据患者的情况安装超滤器，注意用药种类、方法及体外循环转流过程中的管理方法。

合理管理并监控体外循环转流过程，在为患者建立体外循环前需对其进行全身肝素化，患者接受麻醉后降低变温毯及室内温度，同时根据变温水箱的变化降低血液温度。在体外循环的转流过程中应使患者平均动脉压维持在50～80 mmHg，灌注量保持在2.0～3.2 L/（m2·min）。患者阻断升主动脉后，为保护患者的心肌，灌注4:1的停搏液，停搏液内含K+20 mmol/L，首次根据患者体重灌注10～20 ml/kg，随手术的进行每30分钟灌注半钾且半量的灌注液，在中或浅低温状态下保持高流量灌注，可根据情况进行超滤[4]。部分患者可由主动脉的根部处灌注，按时（23～30 min/次）严密监测其血液酸碱度、电解质浓度、血气变化，使各项指标维持在合理范围内，若有需要可根据具体情况进行超滤或使用药物[5]。操作基本完成时，将患者的升主动脉开放，待其心脏恢复跳动后为其复温，逐步将变温毯、室内温度以及变温水箱内血流温度提高，为促进复温的效果，可为患者使用硝酸甘油等血管扩张剂，促进微循环。患者心肌收缩良好，血液酸碱度、电解质、血气达到要求，血压、心率稳定后，肛温达到35.0～36.0 ℃，鼻温达36.0～37.0 ℃时，可将体外转流停止，回收所有肌血，为患者输回。

对杜宇等[6]学者的相关研究与本研究结果对比分析可知，微创手术中体外循环在患者术后住院时间、超滤液量、胸腔引流液量等方面和常规手术相比具有优越性，临床效果更佳，使手术操作简化。

[1] 刘超,刘志勇.微创外科在心脏外科中的应用[J].现代医学, 2011,39(2):244-244.

[2] 殷亮,王志农,王毅峰,等.微创心脏外科手术与传统开胸心脏手术术后疗效的系统评价[J].中国循证医学杂志,2009,9(8):849-849.

[3] 马丽娟,李野,陈厚坤.三种手术人径治疗房间隔缺损的体外循环对比研究[J].中国体外循环杂志,2009,7(4):215-215.

[4] 王波,廖斌.体外循环心肌保护方法的研究进展[J].西南军医, 2008,10(6):127-127.

[5] 陈杰,黄克诚,吴凯.右腋下小切I21行心内直视手术26例[J].临床医学工程,2008,15(10):11-11.

[6] 杜宇,王天策.122例右胸前外侧小切口微创心脏手术的体外循环应用[J].中国实验诊断学,2013,17(4):701-702.

R654.1

A

1673-5846(2014)07-0086-02

郑州市第七人民医院心脏外科，河南郑州 450000

杨恒（1978.1-），本科学历，主治医师，主要从事心血管外科方面研究。Tel：13607655771