腹腔镜胆囊大部切除术原因分析

关富龙 刘可鑫 王建军 张宝弟 张鼐鹏

腹腔镜胆囊大部切除术原因分析

关富龙 刘可鑫 王建军 张宝弟 张鼐鹏

目的 探讨腹腔镜胆囊大部切除术（LC）的可行性。方法 总结性回顾了我院收治急性胆囊疾病的患者68例行腹腔镜胆囊大部切除术的临床资料。结果 本组68例急性胆囊疾病患者均成功行腹腔镜胆囊大部切除术，无中转开腹。术中发生大出血2例，进行夹闭或缝扎达到了止血的目的，均在1周经保守治疗痊愈。结论 行腹腔镜胆囊大部切除术在特殊情况下是较佳的方法，具有疗效肯定、创伤性小、并发症少、安全可行等优点，实现了治疗程序化、规范化和微创化。【关键词】腹腔镜；胆囊大部切除术；胆结石

随着腹腔镜技术的迅速发展，许多开放的手术已逐渐被微创的腹腔镜手术所替代[1]，继腹腔镜胆囊切除术（1aparoscopic cholecytectomy,LC）已经在国内外成为了胆囊手术治疗的金标准[2]。传统开腹术正在被腹腔镜胆囊大部切除术逐步取代。我院于2008年1月至2012年12月共行LC胆囊大部切除术68例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月至2012年12月收治的68例急性胆囊疾病患者，女56例，男12例。最大年龄为74岁，最小20岁，平均（48.8± 2.1）岁。其中患者均有不同程度的右上腹疼痛并向右肩背放射、寒颤、发热、无黄疸等表现。根据病史、查体以及B超、CT等辅助检查，术前诊断为急性化脓性胆管炎并胆结石16例，慢性结石性胆囊炎急性发作52例。囊壁均增厚为4～8 mm，均行LC术[3]。

1.2 手术方法 全麻气管内插管，取仰卧位建立CO2气腹[腹内压为12 mmHg左右（1mmHg＝0.133 kPa）]，头高脚低左倾15°～20°，采用4孔法置入腹腔镜及手术器械。应先用穿刺针减压，再用吸引器头沿胆囊壁边吸边推、顿性分离至胆囊颈部，解剖出胆囊颈与胆囊管交界变细的部位后，再向近端分离出适当长度胆囊管。胆囊床电凝止血，0.9%氯化钠注射液冲洗创面，检查有无出血、胆瘘及胆管损伤或放入一块小纱布于缝合处观察纱布是否有黄染，常规放置引流管于小网膜孔处引流，从右腋前线肋缘下戳孔处引出并缝合固定，放气腹，关闭切口，术毕。

2 结果

本组68例行LC胆囊大部切除术，仅发生2例胆囊床大出血，术中大出血时术者应冷静，切忌不能盲目采用电凝、钳夹止血，对出血点用纱布块压住或者无创分离钳夹住。手术时间60～160 min，平均（68±3）min，术中出血量约100～200 ml。术后根据情况观察引流管一般于48～96 h拔除，术后患者通气则进流食并下床活动，住院时间与其他LC患者无异，平均住院（4.6±1.1）d，无其他手术并发症发生。

3 讨论

3.1 手术禁忌证逐渐放开 随着腹腔镜器械的改进腹腔镜医师经验的积累和手术水平的提高，在面对复杂的胆囊手术，禁忌证逐渐解除，LC已逐渐取代了传统的开腹胆囊切除术[4]。对于病情严重的胆囊炎胆结石、粘连萎缩、坏疽、急性炎症化脓的患者，如果对其行胆囊切除术，则必然会出现胆管损伤等并发症。尤其是急性坏疽性胆囊炎患者的胆囊壁常坏死，Calot三角粘连、水肿现象较为严重，甚至还有可能会出现胆囊与胆囊周围组织无法分开，粘连在一起的现象，再加上该区域很容易出现血管变异、胆管变异，使得手术的难度进一步加重，很难防止出现并发症[5]。在这种情况下可行腹腔镜胆囊大部切除术，能够去除大部分病灶，在很大程度上免除二次手术的痛苦。术中应充分发挥术者的技术经验和 30°腹腔镜镜头的视角优势，对每1次手术都应仔细辨认，不能存在侥幸心理[6]。

3.2 LC手术的欠缺点 ①不能完全清除掉病灶，经电烧灼处理后，残留的胆囊黏膜会由于受到热传导的作用而导致肝细胞损伤，本组术后48 h有18例经全自动生化分析仪检测血清丙氨酸转移酶（ALT）增高；②应该要尽量避免出现胆囊恶性病变可能；③胆囊在手术过程中处于开放状态，使得腹腔很容易出现感染、污染；④虽经电烧灼处理，但未完全破坏了残留的胆囊黏膜，在手术后仍然会存在胆漏的可能，估计与肝面迷走胆管再通、毛细胆管损坏有关；⑤胆囊大部切除术很容易会造成胆囊管残留较长或者胆囊壶腹部内有遗留物的情况。

3.3 中转开腹的必要性 若胆囊周围严重粘连难以剥离、胆囊三角呈“胼胝样”粘连，疑有Mirizzi综合征、术中出血无法镜下止血或怀疑有胆管损伤等情况或条件有限，则不要坚持，应及时中转开腹手术。术前谈话要向患者及家属交待清楚有中转开腹手术的可能性。积极果断中转手术是减少LC并发症，降低医源性胆管损伤十分重要，因而更为安全[7-8]。

本组结果表明，除非术前已明确存在膈疝、Mirizzi综合征、胆肠瘘、胆囊癌等LC手术禁忌证，只要患者全身状况允许，任何情况下的急性胆囊炎都可尝试LC术。

总之，行腹腔镜胆囊大部切除术在特殊情况下是较佳的方法，具有疗效肯定、创伤性小、并发症少、安全可行等优点，实现了治疗程序化、规范化和微创化。

[1] 袁锋.腹腔镜胆囊大部切除术的应用[J].医学信息,2009,22(7): 1283-1285.

[2] 罗蓬,张庭澍,张黎,等.腹腔镜胆囊大部切除术28例临床分析[J].肝胆胰外科杂志,2006,18(5):311-312.

[3] 赖俊谕,陈川,姚健.腹腔镜胆囊大部分切除在复杂胆囊结石手术中的临床应用[J].检验医学与临床,2011,8(15):1871-1872.

[4] 刘军.腹腔镜胆囊大部切除术49例分析[J].中国实用医药, 2008,3(32):43-43.

[5] 吴海明.胆囊大部切除术35例分析[J].浙江临床医学,2004, 3(11):962-962.

[6] 孙登群,王敬民,徐义仁.腹腔镜胆囊大部切除术的临床应用[J].安徽医学,2000,21(4):35-36.

[7] 吴海明,许元良,潘奎.胆囊大部切除术的临床应用和评价[J].临床医学,1999,19(3):1-2.

[8] 蔡光友,王存川,陈鋆,等.腹腔镜胆囊大部切除术的应用[J].中国内镜杂志,2002,8(9):28-29.

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1673-5846(2014)09-0252-02

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