重症胰腺炎术后的营养支持及饮食护理

赵文宇

重症胰腺炎术后的营养支持及饮食护理

赵文宇

胰腺炎；术后；营养支持；饮食护理

重症胰腺炎术后需较长时间禁食、禁水，容易导致患者营养不良，选择合理的营养支持并加强术后饮食护理，对促进患者机体康复具有非常重要的作用。重症胰腺炎术后营养支持及饮食护理可分3个阶段，本文对此进行探讨，现报道如下。

1 完全胃肠外营养支持（TPN）阶段

重症胰腺炎从患者术后48～72 h开始，持续至术后2～3周内，直至肠功能趋向稳定时期为TPN阶段。为避免继发性糖尿病的发生，TPN时要适当控制碳水化合物的摄入，一般控制在占总能量的60%以下。

1.1 TPN途径 营养支持途径主要有两种，即经周围静脉输入和经锁骨下静脉穿刺行上腔静脉置管后输入。

1.2 各种营养物质供给量计算方法 机体所需营养物质的供量，应根据患者的年龄、性别、体质量、营养状况，将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水等7大营养要素，按一定比例配制成全营养混合液（TNA）。根据世界卫生组织（WHO）推荐，营养支持开始时每日所需热量约为18 kcal/（kg·d），逐渐升至25 kcal/（kg·d），能氮比约为120:1。其中氮为0.15～0.20 g/（kg·d），葡萄糖:胰岛素为 4～10 g:1IU，水溶性维生素、脂溶性维生素、微量元素、磷制剂每天各需1支。根据临床生化检验钠、钾报告结果，每日调整氯化钠、氯化钾的需要量。TNA的总液体量控制在2 000～3 000 ml。以1例身高170 cm，体质量70 kg的患者配制的营养液为例：中渗葡萄糖（20%）1 000 ml，高渗葡萄糖（50%）100 ml，氯化钠（5%）130 ml，复方氨基酸注射液（8.5%）1 000 ml，脂肪乳注射液（20%）250 ml，脂溶性维生素注射液1支，注射用水溶性维生素1支，多种微量元素注射液1支，氯化钾（10%）50 ml。根据血糖监测结果可在营养液中加入中性胰岛素20～32 U。

1.3 营养液的配制 遵循现用现配、无菌技术操作、一次用完、温度适宜等原则。一般配制程序为：配制者进行洗手等自身消毒；在无菌室内操作；将氯化钠、氯化钾、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中；脂溶性维生素加入脂肪乳剂中；将氨基酸、葡萄糖先后加入3 L袋中；最后混入脂肪乳剂，并轻轻摇动使之混合均匀。

1.4 TPN输入时注意事项 最好使用输液泵控制输入速度，保持24 h匀速输入，并准确记录患者24 h出入量。输入时细心观察患者有无心慌、出汗、手足发抖或多睡情况，用以判断患者是否有血糖过低或过高的表现。发现问题及时报告医师并处理。护士还应密切观察置管处及外周静脉是否通畅。

2 部分肠外营养（PN）+肠内营养（EN）支持阶段

长期禁食可致肠道黏膜萎缩，为达到不刺激胰腺分泌，又能维持肠道黏膜结构和功能的完整性及机体营养需要的目的，常在患者术后3～7 d，尿淀粉酶测值正常、病情稳定，并且肠功能恢复情况下，利用空肠造瘘管实施空肠滴注要素饮食的方法，进行肠内营养输入，并与TPN同时进行。

2.1 营养液的配制 遵循现配现用的原则。胰腺对脂肪、酸碱度的刺激最敏感，为避免引起胰腺分泌，配制的营养液需控制脂肪的含量，并且pH维持在6～7。空肠营养液开始时为清流质膳食，其成分单一，可为0.9%氯化钠注射液、米汤，逐渐过度至米汤加菜汤、脱脂牛奶等，逐步增加配比的成份和用量，并配以含有维生素及微量元素、口服氯化钾溶液或整蛋白型肠内营养剂等。也可直接使用要素制剂如肠内营养剂混悬液、L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒，经过3周左右的时间，由要素制剂过渡至整蛋白制剂再到全营养匀浆制剂；在肠内营养早期，要同时应用肠外营养支持，以满足总能量摄入。实施肠内营养时，要进行体外胆汁转流回输，即每天将由胆囊造瘘管引流出的新鲜胆汁进行收集，过滤煮沸30 min后冷却，无菌注入营养液，经空肠造瘘管分数次滴入。配好的营养液用500 ml容器分装。

2.2 肠内营养供给方法 滴注时由输液泵控制匀速滴注。患者宜取半卧位，防止食物返流。进行肠道内营养要注意温度、浓度和速度。灌注管应每天更换消毒后再使用，滴注物质的温度要保持在37～40 ℃，防止冷热刺激产生不适。第1天先滴注等渗氯化钠500～1 000 ml，第2天给予等渗1 000 ml葡糖糖+0.9%氯化钠注射液和等渗氯化钠溶液，以20～30滴/min匀速滴入，使肠道逐渐适应，若无不适，即可滴注米汤、菜汤等。滴注全营养液时滴速要控制在40～50滴/min，每日量从500 ml可逐渐增加至3 000 ml左右。为保持管道通畅，每次滴注前后要用50 ml 0.9%氯化钠注射液冲洗造瘘管，并以此来发现其是否有堵塞现象，完毕后返折造瘘管末端并用无菌纱布包扎。

3 经口进食阶段

手术后患者胃肠功能恢复且血象及体温正常，腹痛及压痛消失后方可考虑进食。进食原则：少食多餐，低蛋白、低脂肪、高维生素、高碳水化合物饮食，食物品种要多样化，禁止暴饮暴食，严禁饮酒，避免进食刺激性食物。进食程序为先进食无脂流食，如水、果汁、稀藕粉、米汤、菜汁、稀汤面等；无腹胀、腹痛、呕吐情况可逐渐改为低脂半流食，如各种粥（白米粥、肉末粥、鱼肉末粥）、稀软的面食（面条、面片、馄饨）、蛋类（蛋羹、蛋汤）等；再逐渐过度至软膳食（主食如软米饭、馒头、饺子、包子等；副食如蔬菜宜选含少量纤维素的各种瓜类，切成小段煮熟；水果去皮后切成小块；肉要少筋，鱼类去仔，切成小块，炖烂。禁用油煎炸食物、凉拌菜类和硬果类，如花生仁、杏仁等；持续一段时间后改为低脂普食，但仍应禁食高脂、高胆固醇、高蛋白及难消化的食物，如肥肉、花生、核桃、芝麻、油酥点心等，忌食刺激性、辛辣性食物，并绝对禁烟酒，必要时给予助消化药物，以调理肠道正常菌群，促进胃肠功能恢复。

4 讨论

急性胰腺炎的发病机制目前有多种学说，“胰酶消化学说”是人们最早认识的机制，该学说揭示了病变的胰腺会因自身分泌的多种消化酶将自体进一步损伤。胰腺的分泌受食物刺激而发生，胰腺炎术后早期采取的TPN，不仅能够补偿高代谢的需要，还能减少胰腺的持续分泌和防止胰腺自溶[1]，对疾病康复有极其重要作用。

由于急性胰腺炎术后不能分泌胰岛素，机体利用糖能力下降，再加上此时机体处于高分解代谢状态，若不及时进行营养补充，机体将大量分解肌肉蛋白、组织蛋白来供能，从而发生营养不良，不利于组织的生长与修复。及时的营养供给，为维持机体代谢与组织修复提供了能量保证。长期禁食可导致肠黏膜屏障功能减弱，从而发生肠道细菌和内毒素移位。而肠道细菌移位导致的胰腺坏死组织继发感染，是重症胰腺炎患者的主要病死原因之一[2]，因此在TPN数日后，及时过渡至肠外营养支持，既保证了机体代谢需要，又减少了因肠道因素引发的术后感染。

综上所述，重症胰腺炎术后给予患者合理的营养支持并加强术后的饮食护理，对促进患者机体康复有重要作用。

[1] Al-Omran M,Groof A,Wilke D.Enteral versus parenteral nutriation for acute pancreatitis[J].Cochrane Database Syst Rev,2001(2): 2837-838.

[2] Mutinga M,Rosenbluth A,Tenner SM,et al.Does mortality occur early or late in acute pancreatitis?[J].Int J Pancreatol,2000,28(2): 91-95.

R473.57

A

1673-5846(2014)09-0160-02

吉林省梅河口市第二医院，吉林通化 135000