骨盆骨折的治疗与护理研究进展

陈彩片

骨盆骨折的治疗与护理研究进展

陈彩片

随着社会的发展，高能量损伤所致的骨盆骨折日益增多，而骨盆骨折的治疗一直是创伤骨科医生的难题。近年来，随着各种骨盆骨折微创内固定技术的相继出现，使其治疗进入新时代，护理上也发生了很大的变化。本文简述骨盆骨折近几年来的治疗进展，从休克护理、合并伤护理、术后护理、疼痛护理、心理护理、功能锻炼等方面，综述骨盆骨折的护理进展。

骨盆骨折；治疗；护理

近年来，交通运输业和建筑业的迅速发展，导致高能量损伤所致的骨盆骨折日益增多。相关文献显示[1]，骨盆骨折占骨关节损伤的1%～3%，致残率为1.9%～36.6%，病死率高达5%～20%。本文就骨盆骨折的治疗与护理进展进行阐述。

1 骨盆骨折的治疗

骨盆骨折的早期治疗重点为抢救生命，并控制损伤后的大出血。后期治疗是恢复骨盆环的稳定，尽量纠正骨折的移位，但并不要求绝对解剖复位，Matta等[2]根据骨折的移位程度，提出评价骨盆骨折疗效的影像学标准，即优≤4 mm、良5～10 mm、中10～20 mm、差＞20 mm。目前的治疗方法有非手术治疗及手术治疗两种方法。

1.1 非手术治疗 骨盆分为前环和后环，后环是躯体承重的枢纽，承担人体约60%的重量；前环对盆腔脏器的保护非常重要，对维护骨盆的稳定亦不可或缺。对于大部分移位不明显的骨盆骨折，采用外固定支具、骨盆兜或骨盆捆绑固定即能取得较好的疗效。

1.2 手术治疗 不稳定性骨盆骨折常同时伴有骨盆前后环损伤，损伤重、出血多、合并症多、病死率亦高；多主张以手术治疗为主的综合治疗。手术治疗则有利于恢复骨盆环的解剖环境与稳定性，控制出血，恢复骨盆容量，使患者可早期活动，并能明显降低致残及病死率[1]。骨盆后环损伤内固定方式有前路重建钢板固定、经皮骶髂关节空心螺钉固定、后方张力带钢板固定及骶骨棒固定；骨盆前环损伤的内固定方式有前路重建钢板固定、经皮耻骨支空心螺钉固定及经皮耻骨联合空心螺钉固定。

20世纪80年代末，Matta等[3]首先使用骶髂关节螺纹钉固定治疗骶髂关节脱位及骶骨纵形骨折，并取得良好效果。从此，骨盆骨折的治疗逐渐趋向微创方式，各种骨盆骨折的微创内固定技术相继出现。Routt等[4]采用经皮耻骨支螺钉固定治疗耻骨上支骨折。郭晓山等[5-6]采用经皮耻骨联合螺钉固定治疗耻骨联合骨折和经皮骨盆后柱螺钉固定治疗骼骨后部骨折。而随着影像技术的提高，有关影像导航下经皮螺钉固定治疗骨盆骨折的报道亦逐渐增多[7-9]，国内大多数医院治疗骨盆骨折采用的是C型臂X线机引导下经皮螺钉内固定技术。有关其他微创内固定方法治疗骨盆骨折的报道也逐渐增多，如经皮钢板固定[10]、钉棒系统固定[11]等。

2 骨盆骨折的护理

2.1 休克的护理 骨盆骨折最常见、最紧急、最严重的并发症是失血性休克，其也是造成骨盆骨折患者早期病死的主要原因。外伤出血患者每延迟抢救10 min，生存率下降10%[12]，医护人员应以最快的速度让患者在出现生理极限即体温不升、酸中毒、凝血障碍前的黄金时间得到最合理的治疗[13]。因此，护理必须做到：①快速建立有效的静脉通道，给予抗休克治疗，包括输液、输血等液体复苏。但在活动性出血未得到有效控制前，不必充分进行液体复苏，仅将血容量维持在重要器官的缺血阈值之上即可[14]。补液时应遵循“先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾”的补液原则。在抢救过程中，尽量减少患者的搬运，以免加重损伤和出血。②注意保暖，保持呼吸道通畅，予以氧气吸入，以提高血氧浓度。密切观察患者意识、皮肤色泽、肢体温度、血压、脉搏，以及凝血酶原消耗时间（PCT）、凝血酶原时间（PT）、凝血激活酶时间（PTT）等凝血项目，警惕弥散性血管内凝血。③常规留置导尿，记录每小时尿量，观察尿液的性质、颜色，注意有无急性肾衰竭迹象。同时早期留置导尿管亦有助于膀胱尿道损伤的诊断和损伤尿道的修复[15]。

2.2 合并伤护理

2.2.1 膀胱及尿道损伤护理 骨盆骨折合并伤以膀胱及尿道损伤较为常见。当患者出现尿痛、尿道出血、排尿障碍、膀胱膨胀和会阴部血肿、尿液外渗时提示有尿道损伤；若出现腹膜刺激所致腹痛，并有恶心呕吐、腹肌紧张、膀胱区压痛，甚至移动性浊音时，应考虑为膀胱损伤。护士要及时通报医生，并按医嘱做好手术前准备，送手术室行尿道会师术、膀胱修补术、耻骨上膀胱造瘘术等治疗。术后应注意妥善固定引流管、尿管，防止扭曲、折叠、脱出，并保持引流通畅，防止逆行感染。发生堵塞时，使用0.9%氯化钠注射液反复冲洗至通畅为止；留置导尿管期间要做好导管及会阴护理工作。

2.2.2 腹腔损伤的护理 由于骨盆骨折患者伤情严重，易掩盖腹腔脏器损伤的表现，导致误诊。而且骨盆骨折合并大出血，除了形成盆腔血肿外，还可形成腹膜后血肿。护士应仔细询问患者腹痛、腹胀情况，注意腹肌紧张度，检查腹部有无擦伤、瘀斑及板状腹。若患者出现压痛、反跳痛、腹肌强直等腹膜刺激征，应及时报告医师。

2.2.3 会阴部或直肠损伤的护理 直肠破裂若发生于腹膜反折以上可引起弥漫性腹膜炎；若发生在反折以下可感染周围组织，均对预后产生不良影响，护士应密切观察患者腹部及肛门局部情况，并做好肛门周围卫生。对行横结肠造瘘术者，术后应保持造瘘口周围皮肤和敷料清洁干燥，防止感染。

2.3 术后护理

2.3.1 牵引护理 患者应卧硬板床，在牵引期间，观察患者体位、牵引重量、肢体外展角度，以保证牵引效果。嘱患者躯干放直，骨盆摆正，脊柱与骨盆垂直。同时观察患者肢端血液循环，包括皮肤颜色、皮温、足背动脉搏动情况、足趾活动情况，耐心倾听其主诉，如牵引针眼疼痛、牵引肢体麻木、足部背伸无力等，警惕因循环障碍而导致的缺血性痉挛、或因腓总神经受压而导致的足下垂发生。使用外固定器牵引者，钉眼周围用无菌敷料覆盖，并定期换药，保持无菌状态。定期检查拧紧螺钉，防止外固定架松动；活动髋部时应注意保护，严格按医嘱进行，防止骨折端移位及螺钉松动。

2.3.2 并发症的护理

2.3.2.1 肺部并发症的预防及护理 指导患者进行腹式呼吸、吹气球及有效咳嗽训练，以增强呼吸肌的收缩力和抗疲劳能力，增大肺通气量，改善肺功能。痰液黏稠者，可给予雾化吸入，有利于排痰。若患者出现呼吸困难、发绀、脉搏细数等应给予对症治疗，未见好转时应考虑肺部脂肪栓塞的可能，尤其对伤后再搬运的患者更应注意，发现异常立即通知医生，及时采取有效措施。

2.3.2.2 泌尿系并发症的预防及护理 骨盆骨折后尿潴留、排尿不畅以及侵入性操作均可引起泌尿系感染或结石。因此，要鼓励患者多饮水，每日1 500～2 000 ml，保持会阴部清洁干燥，每天会阴护理2次，留置尿管者，妥善固定尿管，保持尿管通畅，每日采用0.9%氯化钠注射液进行膀胱冲洗；定期做尿常规检查。病情允许者，嘱其利用骨科专用牵引架向上牵拉起上身，有助于排净膀胱尿液。

2.3.2.3 下肢静脉血栓的预防及护理 严重骨盆骨折存在手术创伤、长期卧床等诸多下肢深静脉血栓形成的因素[16-17]，尤其在术后1～7 d更易发生。因此，术后正确指导患者进行早期功能锻炼，密切观察患肢肤色、血运、皮温、肿胀及疼痛等症状体征，发现异常立即通知医生并采取有效措施。同时，亦可采用循序减压弹力袜、足底静脉泵、间歇充气加压装置等行持续被动运动，进行早期康复治疗[18]，但有心血管疾病或下肢肢体局部有病变的患者不能行机械预防[18]。

2.4 疼痛护理 疼痛是骨盆骨折患者常面对的症状，是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感受和情绪体验，其与个体的生存极其重要[19]。疼痛刺激可使患者出现焦虑、烦燥、失眠，甚至无助的状态。护士应注意倾听患者的疼痛主诉，了解患者疼痛的性质、部位、强度、发作时的伴随症状等，同时了解患者对疼痛原因和意义的理解及对疼痛的态度，以便有的放矢地为患者提供应对疼痛的技巧。如自我放松（打呵欠、叹气、腹式呼吸等）和转移注意力（阅读、听音乐等），以及采用冷敷、热敷、微波和红外线等物理疗法和针灸、推拿等中医特色疗法，也可根据患者的病情，适当协助患者改变体位，使紧张的骨骼肌或张力性切口松弛下来，缓解疼痛反应，尽量减少药物镇痛。

2.5 压疮护理 因患者卧床时间长，骨盆骨折后强迫体位，且大多患者伴有皮肤软组织挫伤，极易导致压疮的发生。因此，要避免局部组织长时间受压，在骨突处部位垫以气垫、水垫、棉圈，定时翻身、按摩受压部位，使患者身体各处轮流受力，达到预防压疮的目的。朱亚芳等[20]应用舒适护理，以及陈丹琼等[21]应用护理干预，在预防骨盆骨折患者压疮中均取得了良好效果。

2.6 心理护理 骨盆骨折是一种意外损伤，且康复期较长，加之活动不便，因此患者易产生负性情绪，护士应多与患者沟通，了解其心理变化，采用鼓励、对比、开导、安慰、解释等方法，对患者进行心理疏导，消除其不良情绪，改善其心理状态，提高其心理应激能力，增强患者战胜疾病的信心。

2.7 功能锻炼 早期进行患肢舒缩运动，可减轻骨质疏松，减少钙的流失并预防肾结石；可促进血液循环，维持肌肉力量，防止腿部肌肉的废用性萎缩；保证关节软骨新陈代谢的正常进行，防止关节僵硬和疼痛。护士通过护理干预告知并指导患者功能锻炼方法及注意事项，协助和督促患者每天进行肌肉舒缩（股四头肌、臀肌）及踝关节、足趾的背伸跖屈活动，以及中后期膝关节、髋关节等多关节的活动，直至恢复肢体的全部活动功能，最终达到康复的目的。

3 结束语

骨盆骨折伤势严重而复杂，且多伴有合并伤，早期准确评估和科学、合理的治疗是成功救治的关键；而实施全面的护理措施，是提高患者生存质量，获得较为理想预后的良好途径，促使患者早日康复，回归社会。

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R473.6

A

1673-5846(2014)09-0121-03

广西百色市人民医院，广西百色 533000

陈彩片，本科，副主任护师，从事临床护理工作