高血压脑出血的外科治疗研究进展

邸 磊包金锁

高血压脑出血的外科治疗研究进展

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高血压脑出血的手术治疗已成为一种趋势，采用合理的手术方式、选择合适的手术时机对于阻断高血压脑出血的恶性病程发展，提高生存率改善生活质量具有一定的意义。现将高血压脑出血的发病机制及治疗现状、手术时机的选择、手术适应证、各种手术方式等内容综述如下。

高血压脑出血；手术治疗

高血压脑出血是常见疾病，我国发病率每年为（50.6～80.7）人/10万人口，这与近年高血压患者增多及不良生活习惯等有关，高血压脑出血的病死率高达50%以上，经内科治疗可降至30%～50%，但存活的患者致残率约30%。因此，如何提高高血压脑出血的治愈率，降低死亡率及减少致残率至关重要。

1 高血压脑出血发病机制

血压骤升时脑血管在高血压或动脉硬化的作用下破裂所致的出血，称为高血压脑出血。该疾病多发生于有高血压或脑动脉硬化的老年人。脑血管受高血压作用，致血管壁发生变性损害。脑血管在高压的长期作用下发生退行性变和粥样硬化，以适应高血压[1]。长期压力刺激可导致患者脑底的小动脉发生玻璃样变性或纤维样变性、局灶性出血、缺血及坏死，使血管强度和顺应性降低，出现局限性扩张，并可形成微小动脉瘤[2-3]，患者在精神激动、身心疲倦、醉酒、噩梦等诱因下，血压骤然升高易导致脑部血管的破裂而发病，其中豆纹动脉破裂所致的高血压脑出血最为多见。脑出血发生后，短期内即可自行止血，但约30%在24小时内可发生再出血和水肿，致脑内血肿增多而病情加重。脑内血肿的占位效应及血块凝缩、凝血酶和红细胞破坏的降解产物等，引起颅内压增高，脑缺血、缺氧、脑水肿、神经组织变性、坏死等血肿周围脑组织及全脑的一系列继发性病理变化，巨大的血肿压迫和严重的脑水肿可致恶性颅高压和脑疝而死亡。

2 高血压脑出血治疗现状

高血压脑出血的传统疗法是内科治疗，因难以及时清除脑内血肿，其死亡率、致残率高，以致疗效不满意。在1903年Cushing报道了手术治疗高血压脑出血这一开创性的理论，也对手术治疗高血压脑出血的可行性和手术指征进行了论述。但是，基于当时科技发展的局限，手术器械落后，并且手术技术也不完善，以致手术治疗高血压脑出血的效果不佳。在20世纪70年时，随着CT的发明，可以明确血肿的部位、大小、密度、周围脑水肿和脑受压移位及是否破入脑室等情况，并且当时的手术技术也有了很大的提高，以致神经外科医生重新开始尝试手术治疗高血压脑出血。Auer等[4]报道应用神经内镜治疗高血压脑出血，将患者随机分内镜外科组和内科组，结果内镜外科组的疗效优于内科组。经过十余年的发展，在80年代末90年代初，高血压脑出血的手术治疗取得了一定成绩。此时，手术方法发展多种术式并存，传统方法与微创手术方法都得到了广泛应用。最新的微创技术治疗高血压脑出血也已广泛得到认可。长期以来，很多神经外科学者专家在高血压脑出血的手术治疗中进行了不懈的研究，持续的探索，致力于形成一套完整而规范化的治疗措施。因患者的年龄、出血部位、出血量、意识状态、耐受性等各个方面存在较大差异，根据不同患者设计个体化的手术方案已成为手术治疗的重点。

3 高血压脑出血手术治疗

3.1 手术时机的选择 关于手术时机曾有三种主张，即发病后1天内、1～3天内、3天后手术为宜。近几年来，动物实验证明脑出血7～8小时后，血肿周围脑组织出现明显病理变化。提示应在7小时内超早期手术为宜。临床也证实在7小时内超早期手术的疗效较优。Nilsson等[5]对高血压脑出血患者清除脑内血肿后在其周围脑组织行微量透析测定，显示有半暗区，且与脑挫裂伤半暗区的生化改变相似。在清除血肿后半暗区可较快恢复正常，故也提示应早期手术来清除血肿。早期实施手术可迅速清除血肿，减轻脑水肿或解除对脑组织的压迫。但由于出血时间较短，对再出血的风险尚存保留意见[6]。

3.2 手术方法的比较 由于神经外科微创手术技术的不断发展及先进设备的问世和应用，高血压脑出血的手术方法众多，目前比较认可的方式有小骨窗开颅脑内血肿显微清除术、大骨瓣开颅血肿清除术、颅骨钻孔血肿穿刺引流术。小骨窗开颅脑内血肿显微清除术：在局麻或全麻下行头皮小切口和颅骨小骨窗，在显微外科操作下清除血肿，认为此术兼并骨瓣开颅和颅骨钻孔血肿清除术的优点[7]。大骨瓣开颅血肿清除及减压术：脑内血肿巨大、中线明显移位、中深度昏迷已形成脑疝的患者在全麻下先行颅骨钻孔，抽吸血肿适当减压后，再行大骨瓣开颅，清除血肿及行硬脑膜减张修补缝合和去骨瓣减压，使大脑中线移位或脑疝可得到恢复空间。此法损伤大，术后并发症较多，对高龄及全身情况差的风险较大。

4 总结

早期清除血肿可减轻颅内压和解除脑受压，及时清除血肿降解产物对脑继发性病理变化的毒性作用，是外科治疗的关键。

[1] 周良辅.现代神经外科学[M].上海:复旦大学出版社,2001: 799-803.

[2] 范左栩,盖世英,刘伟国.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的预后影响因素分析[J].浙江创伤外科,2010,1(1):121.

[3] 王琦,荆友斌,张书仁.标准大骨瓣开颅减压术 97例临床疗效分析[J].潍坊医学院学报,2008,30(5):459.

[4] Auer LM,Deinsberger W,Niederkorn K,et al.Endoscopic Surgery Versus Medical treatment for spontaneous intracerebral hematomas[J]. Neurosurg,1989,70(4):530-535.

[5] Nilsson OG,Polita A,Saveland H,et al.Are primary supratentorial intracerebral hemorrhages surrounded by a biochemical penumbra[J].Neurosurg,2006,59(3):521-528.

[6] 赵勇刚.高血压脑出血微创清除手术时机的研究[J].中国综合临床,2003,19(9):816-817.

[7] 杨纶先,郭育辉,夏平,等.小骨窗开颅治疗高血压脑出血70例分析[J].临床神经外科杂志,2006,3(1):11-13.

R544.1;R743.34

A

1673-5846(2014)02-0098-02

1内蒙古民族大学蒙医药学院2011级在读研究生，内蒙古通辽 028000

2内蒙古民族大学附属医院，内蒙古通辽 028000