上海医保付费制度改革回顾与展望

郑树忠

（上海市人力资源和社会保障局 上海 200125）

上海医保付费制度改革回顾与展望

郑树忠

（上海市人力资源和社会保障局 上海 200125）

本文回顾了上海医保付费制度改革历程，对推进医保总额预算管理、建立医保预付机制、探索多种医保支付方式等取得的主要成效和面临的发展形势进行了深入分析；并从完善医保付费管理体系、推进医保总额预算精细化管理、强化对医保费用支出的监管、探索适应医改发展要求的医保付费管理制度等方面，对医保付费制度改革的前景进行展望。

医保付费；总额控制；医保制度

上海实行医保改革以来，不断探索创新医保付费方式，强化费用控制，逐步建立以医保总额预算管理为主体、医保预付等多种付费方式相结合的制度，有效控制了医疗费用增速，实现基金收支平衡，对保障基本医疗、协同推进新一轮医改发挥了积极作用。

1 医保付费制度的改革回顾

上海于2001年正式实施城镇职工基本医保制度。在就医管理上，有两个特点：一是将门诊医疗费用纳入统筹支付；二是实行医保卡刷卡直接结算。这有利于提高保障待遇水平，方便参保人员就医报销、减轻其医疗负担，但也引起医疗服务需求膨胀、医保费用支出快速增长等问题，使医保基金面临较大风险压力。为此强化基金支出管理，2002年开始实行医保基金预算和总额控制办法，并逐步向总额预付方向发展；同时，探索按病种付费、按床日付费等多种医保付费模式。

1.1 建立公开透明医保总额预算全过程管理

2002年以来，逐步建立包含“年初预算、按月预付、过程监控、动态调整、年终清算”五大核心环节的全过程预算管理办法：医保部门按照以收定支原则，留存必要风险储备等资金后，以当年医保基金实际收入加上下年医保基金收入预期增长拟定下一年度医保基金预算；根据各医院年度预算总额控制指标按月均摊拨付；医保部门对预算执行情况进行监控，对于超指标比例较高的医院，实行全额或部分暂缓拨付；市、区县医保部门按照分级原则，在年度中期对预算指标进行适当调整；每年年终对实际申报费用超出预算的医院，在分类考核基础上，由医保基金和医院按比例合理分担。

2008年，针对医保预算管理中存在的医院参与度较低、协同机制不充分的状况，积极探索医保统筹协调、医院自主协商的工作机制，逐步推行“四个公开、三轮协商”，以公开促公平，以透明促共识，医保预算管理水平进一步提高。“四个公开”，即公开年度基金收支预算和医院预算安排总体计划；公开全市医院预算指标核定及实际执行情况；公开全市医院预算分配全过程；公开年终清算全过程，包括清算原则的确定、清算方案的拟定和具体清算结果，均由医院代表协商讨论确定。“三轮协商”，即第一轮协商，由全体医院代表协商，确定一二三级医院预算总额划分比例，平衡兼顾各级医院的实际情况；第二轮协商，由三级医院和一二级医院分别进行分组协商，三级医院代表协商预算分配到具体医院，一二级医院代表协商确定各区县预算总额；第三轮协商，区内一二级医院协商分配，确定各一二级医院预算指标。“四个公开、三轮协商”充分体现了预算分配和管理的公开透明，定点医疗机构对医保部门的信任度得到加强，医保预算的执行更加有效。

2009年，市人社局、医保办发布《上海市定点医疗机构医保支付费用预算管理试行办法》，标志着上海医保总额预算管理制度总体框架基本确立。

1.2 实行医保费用预付约束激励复合机制

在实行医保总额预算管理早期，将超额扣减作为主要管理手段，虽然对医疗服务盲目扩张起到了制约作用，但是医院主动控费的积极性依然不高，部分医院甚至出现预算指标在年度后期用完后发生限制医疗服务的状况。为此，上海探索实行医保费用预付制度和结余留用政策，建立约束和激励相结合的复合机制，促进定点医疗机构加强内部控费管理。

2005年起，在社区卫生服务中心范围内开展医保费用预付试点工作。首先在松江、长宁2个区县先行试点，至2008年，全市19个区县社区服务中心卫生全面开展试点。在此基础上，上海推进三级医院和二级医院医保预付工作。2009年，经医院自愿申请，仁济、华山和第一人民医院等3家三级医院先行启动医保预付试点；2010年，试点扩大至10家三级医院，同时，启动全市所有公立二级医院的医保预付试点；2011年起，实现了全市公立医院医保预付全覆盖。

为了确保医保预付工作的顺利开展，医保部门与财政、审计、纪检等部门共同制定医保费用预付制度财务规定，明确医院通过加强管理，实际申报费用低于预付额度的部分可由医院留用。至此，医保总额预算框架下的医保预付制成为上海医保付费的主要方式。

1.3 探索多种医保费用支付方式

2001年8月起，针对精神病住院患者病情相对稳定、治疗手段相对统一、床日费用相对均衡的特点，在全市精神病专科防治机构中，启动住院费用按床日付费试点工作，形成了统一费用标准兼顾特殊情况、设定管理目标兼顾医院发展、超标适当扣减兼顾合理奖励的管理机制，在确保住院需求的同时，医保费用得到合理控制。2008年，该付费方式整合归并至医保总额预算管理，作为相关医院住院医保费用考核分担指标之一。

2004年，在二三级医院试行部分疾病按病种付费试点工作。试点病种以界定比较明确、治疗手段相对单纯、患病数量相对较多为原则，经逐年扩展已达到17个病种。为提高操作可行性，病种费用标准以医院历年实际费用平均水平确定，在缩小医院间费用差别的同时适当保留不同级别医院费用标准之间的差别。按病种付费结算也纳入医保总额预算管理年终考核指标。

2 医保付费制度的改革成效

经过10余年的改革实践，逐步建立以医保总额预算管理为主体、医保预付等多种付费方式相结合的管理制度，成效主要有三个方面。

2.1 有效控制了医保费用增速，确保基金收支平衡

通过医保总额预算管理和医保费用预付，形成了有效的基金风险防范机制， 2010、2011年的城镇职工医保基金支出增长率与2009年相比，下降了约6个百分点，医保费用支出的增速得到有力控制，城保基金收支总体平衡、适度结余，为全市医改整体工作和医保制度可持续发展提供了有力保障。

2.2 提高医院主动控费意识

医保预付改革不断深入，原有的医保总额预算管理单一约束机制转变为约束-激励复合机制，调动医院自主管理积极性，各医院建立医保专门管理部门，配备专门人员，完善院周会医保运行情况通报制度；同时细化临床单病种费用分析、院内处方耗材点评等办法，进一步优化治疗方案，在保证医疗质量基础上主动控制费用过快增长。

2.3 营造了良好的医保改革环境

通过强化医院参与，确保预算指标分配过程透明公开，预算管理公平性、合理性进一步提高，共性和个性问题得到有效平衡。医院普遍认同和支持公开协商的医保费用预算管理机制，为推动医改创造了良好的改革氛围。另外，按床日付费和按病种付费试点工作，也为今后推进医保支付制度改革积累了丰富的专业数据和实践经验。

3 医保付费制度的发展形势

2012年，国家人社部提出了全面推行医保总额控制的要求，上海医保付费制度改革走到新的起点，面临新的发展形势和任务。

3.1 医改不断深化为医保付费改革提供发展空间

2009年新一轮医改启动以来，公立医院改革、基本药物制度等改革措施平稳推进，近期国家明确提出有序放宽社会力量办医准入的要求。随着医改进入深水区，众多利益交汇更加复杂，人民群众对于改革的期待很高。如何充分体现医保制度对基本医疗的保障作用，特别是利用好医保付费管理的补偿和引导作用，是对医保管理部门智慧与能力的挑战。

3.2 医保制度发展对医保付费管理提出更高要求

随着全民医保体系初步形成，医保覆盖面不断扩大，保障待遇水平稳步提高。上海作为国内特大型城市之一，医保制度体量巨大，同时又面临城乡一体化发展、尽快建立居民大病保险机制、人口老龄化等课题，亟待加强医保付费制度的整体性、系统性研究，积极应对医保制度发展需求。

3.3 医保总额预算管理配套措施有待进一步完善

上海医保付费制度改革推行了一系列创新举措，但是按项目付费的基本元素尚未打破。在改革推进过程中，出现了限量配药、“假出院”等群众反映突出的问题。对此一方面要积极研究推动按人头付费、按病种付费等多种付费方式；另一方面需要加强对医疗服务行为监管，推进信息化建设，提高医保监管技术水平。

4 医保付费制度改革突破点

面对新一轮医改不断深化，上海力争在以下几个方面取得新的突破。

4.1 完善医保付费管理制度体系

按照城乡一体化发展要求，推进医保付费制度统筹管理，将居民医保纳入总额预算体系。按照试点居民大病医保、适度放宽社会办医准入等改革举措要求，包括上海正在推进的基本药物招标采购、老年护理保障等工作实践，开展前瞻性研究，综合运用统筹协调、协商谈判、激励约束相结合等经验，建立系统规范的医保付费管理体系。

4.2 推进医保总额预算精细化管理

在积累医保总额预算已有经验的基础上，研究运用数学模型、点数法原理等理论，将影响医院医疗费用的有关因素合理纳入医保费用核算参数，进一步提高医保总额预算科学性、精确性。完善医保结算信息系统建设，建立健全诊疗项目库、药品代码库、执业医师库等信息资源，加强对医保付费管理的技术性支撑，提高科学化管理水平。

4.3 强化对医保费用支出的监管

推进医保总额预算和总额控制的同时，要加强对医疗服务行为的监控，防止医疗服务供方将控费压力向需方转移，避免从控费前的过度医疗向控费后的医疗不足转化，保障参保群众基本医疗。在加强医保监督管理的同时，加大与卫生部门联合执法力度，针对群众反映的突出问题形成有效的监督反馈机制，严厉查处各类违规违法行为。

4.4 探索适应医改发展要求的医保付费管理制度

上海医改方案提出了建立区域医疗联合体、构建以分级医疗为核心的医疗服务体系的改革方向，目标是建立由家庭医生负责社区签约首诊，区域医疗中心解决疑难重症和急症，康复医院、护理医院相互配套的全方位双向转诊模式。区域医疗联合体为推进医保付费方式改革提供了契机。医保部门要加快研究符合医疗联合体运行条件的医保预付模式，探索家庭医生制度下的按人头付费，完善按病种付费等多种付费方式，为深化医改、优化医疗资源配置、保障参保人员得到适宜的基本医疗服务发挥积极作用。

[1]人力资源和社会保障部.关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见（人社部发[2011]63号）[Z].2011.

[2]张超，沈怡，高臻耀.医保支付方式改革的上海路径[J].中国医疗保险，2011,34(7):29-31.

[3]郑树忠.上海医保总额预算管理的实践探索[J].中国医疗保险，2013,54(3):24-26.

（本栏目责任编辑：艾 丽）

Review and Prospect of Medical Insurance Payment System Reform in Shanghai

Zheng Shuzhong
(Shanghai Municipal Human Resources and Social Security Bureau,Shanghai,200125)

This paper reviewed the history of medical insurance payment system reform in Shanghai, analyzed the achievements and development situation in the promotion of the total budget management, the establishment of medical insurance payment mechanism and the exploration of different medical insurance payment methods. The author also prospect the medical insurance payment system reform in Shanghai from the perspectives of improving the management of medical insurance payment system, promoting the delicacy management of total health care budget, strengthening the supervision of medical care expense and making it suitable for the requirements of health care reform.

medical insurance payment, total budget management, medical insurance system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-37-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.11

2014-5-5

郑树忠，上海市人力资源和社会保障局副局长，主要研究方向：基本医疗保险政策、医疗保险管理。