医疗保险制度改革的回顾和展望

文/乌日图

医疗保险制度改革的回顾和展望

文/乌日图

二十年前，为了积极稳妥的进行医疗保障制度的改革，国务院决定先选择镇江市和九江市开展试点（“两江试点”），并在试点的基础上逐步扩大到全国。我当时兼任国务院医改领导小组办公室常务副主任，作为早期的医改人从那时起就直接参与了我国的医改工作，直到担任劳动和社会保障部第一任的医疗保险司司长，在之后的工作岗位上还继续关注和研究医疗保障问题。回顾过去，感慨万分。医疗保障作为一项重要的制度创新，二十年时间不算长。截止到2013年底，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗这三项制度已经分别覆盖了2.74亿、2.99亿和8.02亿人群，占世界人口五分之一的13亿多人民的基本医疗保障得到解决，这是举世瞩目的巨大成就；对一代人来说，二十年也不算短，医改人在探索的道路上克服种种艰难困苦，经受了失败和教训的挫折，为国家建立比较完善的医疗保障制度了探索了道路，积累了经验，他们中的大部分人现在已经退休了，但他们对医改做出的贡献，将永远是中国医疗保障事业发展史上重要的篇章。在当前贯彻党的十八届三中全会提出的全面深化改革工作的重要时期和加快推进医保制度改革的关键时刻，纪念“两江试点”20周年，回顾医保制度的发展历程、总结经验并展望今后工作，很有意义。

一、两江试点的简要回顾

1994年开始的“两江试点”是在以国有企业改革为中心的经济体制改革向纵深发展的时期进行的，包括医疗、养老等在内的社会保障制度改革在很大程度上是作为国有企业改革的配套措施提出的。当时提出医改主要迫于四方面的压力：一是国有企业要进入市场就必须解决包括医疗在内的企业办社会问题；二是原有的医疗制度主要是企业劳保医疗制度的运转难以为继，主要表现在：医疗费用由企业包揽，医疗支出缺乏有效制约机制，一人保障、全家看病的现象比较普遍，医疗资源浪费严重；缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源，一些企业经营困难时，无力承担职工的医疗费用；三是医疗保障的覆盖面窄，改革开放以后大量出现的非国有单位的劳动者没有医疗保障；四是分散在各企业自行管理的医保制度社会化程度低，管理成本高，企业的医疗费用负担畸轻畸重，也不利于劳动力的流动。

为此，1994年，当时的国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》。试点的核心是废除福利性的公费、劳保医疗制度，建立社会医疗保险制度，具体办法在很大程度上是借鉴了当时的养老保险制度改革，即国家、用人单位和个人共同承担责任的社会统筹和个人账户相结合的制度模式。在综合考虑改革基础、管理水平、财政承受能力以及地方代表性等因素的基础上，国务院决定选择江苏省镇江市和江西省九江市作为职工医疗保障制度改革试点城市。在“两江试点”两年后的1996年，国务院决定继续扩大试点范围，四部委又出台了《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，试点城市扩大到十几个。在总结这些试点城市经验的基础上，1998年国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，这一决定的出台标志着城镇职工基本医疗保险制度将在全国普遍建立。

“两江试点”不仅为城镇职工基本医疗保险制度的建立奠定了坚实基础，并且对之后建立的城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度产生了重要影响。当时试点中提出的关于医疗保障水平要与经济社会发展水平相一致、筹资水平要与各方面的承受能力相一致的基本原则；关于社会统筹和个人账户相结合的基本制度模式都成为后来建立的职工、居民和农民三项医保制度的基本原则和制度内容。“两江试点”及此后建立的基本医疗保险制度带来的变化主要体现在：一是职工的基本医疗保障由单位保障转向社会保障，人们开始具有保险的意识、缴费的意识，树立起权利和义务对等的观念；二是费用由国家和单位包揽转向国家、单位和个人共同负担，医疗费用有了稳定的筹资机制和来源；三是随着社会化管理服务水平的提高，医保资金的浪费现象明显减少，使用效率大幅提高。

二、继续探索研究的几个重大问题

从“两江试点”以来，医改人一直在探索一条适合我国国情的医疗保障发展道路。尽管目前基本的制度体系已经建立，但探索的过程并没有结束，对很多问题的认识仍在不断深化，有很多的经验和启示需要总结。

一是关于公平与效率。“两江试点”初期，医改最直接的目的之一是为了减轻国家和企业的包袱，减少浪费、所以就把经济体制改革初期国有企业改革的基本经验，即打破平均主义大锅饭、坚持效率优先的理念和原则搬到城镇职工基本医疗保险制度改革方案的设计中，试图将基本医疗保障的部分责任“承包”给个人负责，引入了没有社会共济性质的个人账户制度，把医疗保险基金的大部分划入个人账户管理。当时的政策规定，用人单位缴纳的医疗保险费中不低于50%的部分和职工个人缴费全部记入个人账户，划入个人账户的钱要和个人收入挂钩，体现多劳多得，单位缴费的剩余部分作为统筹基金共济使用；在医疗费用支付上规定，看病首先要自己花钱，只有花完自己个人账户中积累的钱，才有资格得到统筹基金按比例的支付。通过一段时间的实践使我们逐步认识到，基本医疗保险这种社会保障项目不能只强调效率，公平性是基本医疗保险制度的本质要求。首先，每个公民都有平等地得到基本医疗保障的权利。我国宪法规定，“公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”改革前的医疗制度只有公有制单位的职工才能享受，试点初期的基本医疗保险也只有城镇职工才能参加，这不符合公平性要求。随着城镇职工基本医疗保险制度在全国的普遍实行及新农合和城镇居民医疗保险制度的分别建立，在不同统筹地区之间相同制度的待遇差别、在城镇职工、城镇居民和农民等不同人群之间基本医疗保险待遇的差别也引起了关于公平性的讨论，这种由于基本医疗保险基金的统筹层次太低、由于不同人群的制度建立时间不同带来的国民基本医疗保险待遇不平等也促使我们要尽快提高基本医疗保险的统筹层次，实现城乡基本医疗保险制度的统一，实现无论在哪里、无论是农民、城镇居民，还是企业职工、机关事业单位职工，都要平等享受到国家提供的基本医疗保障。其次，我们逐步认清了基本医疗保险的公共产品属性。医疗服务是消费品，作为一般的消费品，根据市场经济的经验，由市场提供是最有效率的，但基本医疗服务是一种特殊的公共消费品，经济学的原理告诉我们，由于这种公共品存在着市场失灵和搭便车的问题，所以不能完全依靠市场提供，政府必须要干预，以保证制度的公平性。

二是关于政府和市场。人有旦夕祸福，疾病在所难免，而由疾病风险带来的经济负担往往是个人和家庭难以承受的，也是市场无能为力的，必须由政府或社会组织通过国家财力或社会互济的方式提供保障。尽管各国的社会制度不同，医疗保障的形式、保障的对象和保障的水平不同，但基本医疗保险都是法定的、通过政府提供保障这一点是共同的。

“低水平、广覆盖”是我国医改的一个基本原则。我们一直坚持政府提供的医疗保险只能保障最基本的医疗需求，保障水平要和国家、企业和个人的经济承受能力相适应，只有保基本才能广覆盖，基本保障之外的部分要由市场来提供，由个人来选择。这一理论观点现在不存在争议，但什么是基本保障，应该提供什么样的基本保障，至今争论不断。有一种观点认为，既然基本医疗保险是政府责任又是保基本，为什么不能像很多国家一样实行免费医疗呢？我认为，免费医疗是基本医疗保障的一种形式，我们过去一概而论的批判一些国家的福利医疗制度也是片面的。免费医疗没什么不好，免费也不代表浪费，关键是有没有能力做到。从中国的国情看，过去我们搞的公费医疗和劳保医疗基本上就是一种免费医疗制度，实践证明不成功。今天虽然国家经济发展了，财力增强了，但我认为至少目前还不具备向13亿人口提供免费医疗的经济基础和管理服务水平，我们向往着这一天的到来。当然更多的观点是赞成目前这种通过社会保险的方式提供基本医疗服务。试点初期我们制定的社会统筹加个人账户的基本医疗保险制度，设计了门诊医疗费用由个人现金加个人账户自负，住院医疗费用设定封顶线，封顶线以内部分统筹基金按比例支付，超出部分统筹基金不支付的保障基本医疗的政策，实施一段时间后曾一度被群众指责为“小病不管，大病管不了”，后来把门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，住院医疗费封顶线也提高了许多，但还是没有从制度上划清基本医疗保险的界限，一些地方还出现了过度保障的问题，影响到基金的收支平衡。现在看来，无论是用大病和小病来划分还是用医疗费用多少来界定都不合理，目前实行的用药品目录，诊疗项目和医疗服务设施标准等医疗服务的标准和质量来规定基本保障的范围具有操作性，但也有观点认为这种办法从理论上讲还不够严谨和科学，比如说，基本医疗保险用药目录中的药品大部分都是价格比较便宜的普通药和普通诊疗项目，好药、新药很多都在目录之外。患者都想用好的药品，再加上医生也建议用，患者一般都不可能拒绝，这对有钱人不是问题，但对普通的参保人特别是低收入人群来说完全自费使用目录外的药品就难以承担。目前反映的“看病贵”主要就是个人自费承担的目录外药品和诊疗项目费用。有些国家实行的对每一个药品处方给予统一的固定金额的报销办法是否更显公平一些？是否可以一定程度上缓解“看病贵”问题？另外，从药品生产商的角度看，同样是经过国家药品监管部门按照安全、有疗效标准评审后批准投入国内市场的药品，有些经过社会保障部门的行政审批进入医保目录，有些经过卫生部门的行政审批进入基药目录，凡是进入这两个目录的品种销路有保障，没有进入的很难打开销路，甚至连医院的药房都进不去，所以企业拼命要把产品做进目录里。这样的制度安排是否合理？是否应该让所有的符合国家标准的药品受到公平的医保市场待遇？还有一些类似的讨论。所以关于基本医疗的问题恐怕还要继续研究下去。另外还有一个争议较多的经办体制问题。我认为，讲基本医疗保障是国家责任，并不意味着就一定要由政府所属的部门用行政管理的方式来提供服务，相关社会组织、企业机构都可以经办基本医疗保险业务，但中国的具体国情不能不考虑，即市场经济发育还不完善，社会服务机构的力量还比较薄弱，另外我们还有一个独特的、庞大的事业机构需要逐步改革成为社会独立法人主体。所以，积极而又现实的选择就是允许竞争，谁的服务好、谁的管理成本低就交由谁来经办。当然引入竞争的方式，不能简单理解为就是请商业保险公司一包了之，此前许多地方的改革实践表明，将基本医疗保险的经办业务打包委托给商业保险机构的，基本都不成功。因此，在基本医疗保险经办体制的改革上，要加快现有的经办机构的事业单位改革步伐，逐步脱离主管部门的行政保护，同时，大胆的引入市场机制和竞争，提高工作效率，改善服务质量。

三是关于基本医疗保险制度与多层次医疗保障体系。建立包括社会医疗救助制度、基本医疗保险制度和各种补充性医疗保险制度在内的比较完善的多层次的医疗保障制度体系是我们改革之初确定的目标，因为要适应和满足各类人群不同的医疗服务需求。20年来，我们在基本医疗保险制度建设方面取得了巨大的成就，已经基本做到了大多数人获得基本医疗保障，但在制度体系建设的其他层面，还存在着各类补充性医疗保险制度的建立和发展相对滞后，社会医疗救助制度的功能定位以及和基本医疗保险制度的关系模糊的问题。各类补充医疗保险和商业健康保险覆盖群体少，险种也比较单一的原因，一方面说明各类补充医疗保险的市场化程度还比较低，需要培育；另一方面是否存在着一些基本医疗保险超出了保基本的界限，产生了挤出效应，抑制了各类补充性医疗保险的发展呢？另外，在建立多层次的医疗保障体系的制度模式上，我们要认识到医疗服务的特殊性，恐怕不能像养老保险那样用费用来划分基本养老、补充养老和商业养老的层次标准（多层次的养老保障制度体系一般被设计为三层次或三支柱），我们可能要摆脱社会保障研究中传统的层次概念，从医疗服务这种特殊的保障项目来考虑医疗保障的多层次实现方式。另外，社会医疗救助制度的作用是什么？社会医疗救助的保基本和基本医疗保险的保基本有什么区别？社会医疗救助对象和基本医疗保险对象是以人群划分还是以保障水平划分？在制度体系中，社会医疗救助制度与基本医疗保险制度如何衔接？在基本医疗保险制度已经覆盖了绝大多数人的今天，社会医疗救助制度还要不要作为一项独立的制度存在等都有待研究。

四是关于医疗保险与医药卫生体制改革。医疗保险不同于养老等其他保险项目。养老、工伤、失业等社会保险项目都可以由社会保险经办机构直接向参保人提供保险金，而医疗保险的待遇给付只能通过医疗机构的服务来实现，医疗机构和医生对医疗保险费用支付有决定性影响，特别是在中国目前公办医疗机构一统天下，难以形成医疗服务竞争的格局下。所以，医疗保险制度的建立离不开医药卫生体制改革，正因为认识到这一点，从医改初期，国务院就提出了以推进公立医院改革和药品流通体制改革为主要内容的医药卫生体制改革要求，中央也多次下发了关于卫生改革的决定。经过十几年的改革，医药卫生体制建设特别是基层医疗机构建设成绩很大，防病控病能力显著增强，公共卫生服务体系不断完善，医德医风明显好转；药品生产进一步规范，药品评审监管力度加强，用药安全形势大有好转。但是，医药卫生体制改革的两大重点问题没有取得实质性突破。一是公立医院改革或者说是医院体制改革进展缓慢。公立医院改了十几年还处在少数地区的少数医院的试点阶段，社会办医喊了十几年，雷声大雨点小，尽管全国医疗机构的统计显示民办医疗机构数量不少，但大多数都是很小的诊所，成规模的民办医院还很少，还赶不上这几年公办医疗机构的扩张规模。公办医疗机构和医疗资源继续向大中城市和医疗消费市场大的地区集中，一些国内知名医院依靠自身的品牌抢占地方的医疗市场，各种名目的分院向全国的大中城市蔓延，建设标准越来越豪华，这和长期以来一些农村地区的缺医少药形成更加大的反差。二是药品流通和购销领域长期存在的问题没有解决，前不久央视曝光的GSK外资医药企业药品销售贿赂案引起社会强烈反响，但业内都知道，这种药品的“挂金”销售方式在整个医药界是长期以来普遍存在的，定价和招标没有解决根本的体制问题。公立医院改革和药品流通购销体制改革不到位，老百姓“看病贵、看病难”的问题就得不到根本解决，基本医疗保险制度也很难得到可持续的健康发展。因此，必须要用更大的决心和毅力，落实三中全会决定精神，加快公立医院改革和药品购销流通体制改革，建设和完善具有中国特色的医疗保障制度体系，为提高全体国民的健康水平，实现中华民族伟大复兴的中国梦努力奋斗。

(作者单位：全国人大财经委员会）

加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。在认真总结近年来各地医疗保险制度改革试点经验的基础上，国务院决定，在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。

医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

——摘自《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）