镇江医保支付制度改革进程及核心作用

林 枫李一平

（1镇江市卫生局 镇江 212001；2镇江市医疗保险结算中心 镇江 212001）

镇江医保支付制度改革进程及核心作用

林 枫1李一平2

（1镇江市卫生局 镇江 212001；2镇江市医疗保险结算中心 镇江 212001）

本文回顾了镇江医保支付制度的改革进程，阐述了医保改革与医疗改革联动的指导思想，强调了医保支付制度在维持医保基金收支平衡、引导规范诊疗服务行为、改善医疗服务质量、促进医疗资源合理配置等方面的重要作用。

医保支付方式 ;核心作用

中国医疗保险改革已走过20年历程，全国首批试点城市——镇江市的医保支付制度也在不断改革与完善，促进了医保制度的可持续发展。

1 支付制度的改革进程

1995年至今，镇江医保支付方式进行了六次重大调整，经历了由“按项目付费”到总额预算下的以“就诊人头”为核心的复合式支付方式的转变。

1.1 “按项目付费”到“按服务单元付费”（1995-1996年）。改变传统的“按项目付费”，实施“按服务单元付费”的支付方式。第一年实施效果较好，有效控制了医疗费用过快增长势头，保障了职工基本医疗，保险基金收支平衡、略有结余。市区定点医疗机构业务收入只增长2.88%、门急诊人次增长1.22%、出院人次增长3.75%。但是，到1996年，该办法“只能控制单元费用个量，不能控制医疗费用总量”的弊端充分暴露，定点医疗机构普遍采取“分解处方、重复挂号、分解住院”等增加工作量的办法来增加医保收入，医疗费用增幅过高，医保基金收不抵支。

1.2 “按服务单元付费”到“总额控制”（1997-1998年）。为控制医疗费用过快增长，确保医保基金收支平衡，实行“总额控制、超支不补”的支付方式。“总额控制”对控制医疗费用具有刚性作用，但“医院年初怕总控指标用不完，大处方、大检查；年底又担心超总控，小处方、推诿病人”的现象非常严重，医患矛盾更加突出。“总额控制”下，费用控制很好，但医疗服务质量很差，患者很不满意。

1.3 个人账户按实支付、统筹基金总额控制（1999-2000年）。

为调动医院改善服务态度、发展新技术新项目的积极性，实行“个人账户按实支付、统筹基金总额控制”的支付方式。当年运行情况较好。后来，医院发现个人账户可以按实结算，不纳入总控， 于2000年开始争抢使用个人账户，导致医疗费用大幅上涨，患者过快进入统筹支付段，医疗费用负担加重，统筹基金超支严重。

1.4 总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费（2001-2003年）。针对单一支付方式的弊端，制定了“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的复合式支付方式。该方式根据上一年度实际情况确定工作量、次均费用预算指标，年底工作量增加，相应增加决算费用。结果，医院又采取分解工作量方法，争取更多结算资金。

1.5 以“就诊人头”为核心的多元化复合式的结算办法（2004-2012年）。在二级以上医院的支付方式中引进了“就诊人头”和“人头人次比”指标。如果，“就诊人头”没有增加，则“就诊人次”增加为无效工作量，医疗保险基金不予支付。医院承担了不合理医疗行为造成的医保费用超支风险。2007年，对支付方式又进行完善，建立了以“就诊人头”为核心的多元化复合式结算办法，进一步充实完善医疗保险结算指标，对不同定点医药机构实行不同的医疗支付方式:对定点一级医疗机构、零售药店和医务所室实行“总额控制”支付方式；对社区卫生服务机构实行以“就诊人头”为核心的总额预算管理支付方式；对定点二级及以上医疗机构实行“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的复合式支付方式。对社区管理的慢性病，按“慢性病管理人头”付费。

1.6 总额预算下的以“就诊人头”为核心的复合式结算办法（2013年以后）。2013年，完善政府多部门协调参与的医保基金预算管理机制。一级预算，即医保基金收支总预算，由人社局制定，经财政、卫生局讨论一致报市政府批准。二级预算，即对各级各类定点医疗机构、定点药店基金支出预算，由医疗保险基金结算中心制定，经人社、财政、卫生局审核批准实施。实施总额预算下的以“就诊人头”为核心的复合式结算办法，按统一公式对各医疗机构医保基金预算指标进行计算和分配，实现了预算指标分配的公式化、规范化。

2 “三医联动”的指导思想

镇江20年来的支付制度改革，始终坚持医保改革与医疗改革联动的指导思想。

2.1 以“指标体系”为框架，引导定点医药机构建立自我管理机制。在医疗保险制度实施过程中，医保经办机构和定点医药机构之间始终是博弈关系，前者不可能对后者的各方面都监管到位。因此，支付方式中应建立一系列“指标”，以“指标体系”为管理手段，来规范定点医疗机构的行为，使其建立起自我管理机制。每年年初，医保经办机构将医保指标和一系列结算质量考核指标一次性下达给定点医疗机构，让医院管理者年初就了解掌握各项指标。据此制定具体措施，加强医保管理，并在执行过程中不断调整，确保全年指标在医保经办机构下达的指标框架内，以提高医院年终结算的质量。医院在实现自己目标的同时也实现了医保的目标。各个定点医疗机构管理好了，全市的医保管理也就好了。

2.2 用医保支付方式来影响和引导医疗行为。国内外医保支付方式研究证明，各种医保支付方式都会对定点医疗机构的医疗行为产生影响，特别是各种单一的支付方式，都有负面作用。如镇江1995-2000年之间所实行的单一支付方式，均是第一年运行效果较好，第二年变差。因此，必须采取多种支付方式相结合的复合式支付方式，克服各种单一支付方式的负面影响，使各种支付方式像复方制剂一样，发挥治疗协同作用，拮抗副作用。引导定点医疗机构规范医疗行为，医疗机构只有以病人为中心，改善提高医疗服务质量，才能吸引更多病人，增加医院收入。

2.3 医保支付方式必须建立在定点医疗机构与医保经办机构合作博弈基础上。由于医疗保险的特殊性，医保资金是通过医疗机构这个载体支出来实现医疗保障目标的。对于医保资金使用来说，医院就像“水龙头”“节流阀”，医院管得紧一点，医保资金就流得慢一点，医院管得松一点，医保资金就流得快一点。只有当定点医疗机构与医保经办机构处于合作博弈状态时，才能调动定点医疗机构主动控费的积极性，才能提高医保基金的使用效率。

3 支付制度的核心作用

支付制度在维持医保基金收支平衡，引导医院医生合理服务，改善医疗服务质量，合理配置医疗资源等方面发挥着重要的作用。

3.1 确保医保基金收支平衡、略有结余。医保支付方式与预算管理是医保基金管理的两个相互关联的重要组成部分。预算管理是确保医保基金收支平衡的重要手段，是改革医保支付方式的前提，医保支付方式是确保预算执行的重要保证。对某个医疗机构不能简单地实行“总额控制”，应根据提供服务质与量给予补偿。为确保统筹基金年度内医保基金做到收支平衡、略有结余，必须加强医保基金预算管理，建立医保基金预算管理机制。为保证医保基金收支公开和医保基金公平、公正，提高医保基金的透明度，应建立政府协调、多部门（人社、财政、卫生、发改委）参与的医保基金预算管理机制。

3.2 有效控制医疗费用的增长。

医保支付方式是有效控制医疗费用的手段。镇江20年来“走稳步、不停步”不断改革医保支付方式，有效控制了医疗费用的过快增长。据江苏省卫生厅报表显示：2000-2010年，江苏省城市医院的业务收入增长了417.06%，而镇江只增长302.70%，比全省平均水平低了115个百分点；2011年全省平均增长21.84%，镇江15.71%；2012年全省平均增长21%，镇江15.28%；2013年镇江只增长12%。

3.3 促进分级医疗体系的建立。

对不同的定点医疗机构实行不同的医保支付方式，向社区卫生服务机构倾斜，配合双向转诊政策、“3+X”家庭健康责任团队签约服务和三位一体的慢性病防控模式，引导参保人员“小病进社区、大病进医院、康复回社区、健康管理进家庭”，镇江就医格局初步形成。社区和大医院之间的分级医疗和双向转诊已取得明显成效，2007年以来，市区社区卫生服务机构的门急诊人次大幅增长，社区医疗机构门急诊人数占比达55%以上，社区卫生服务中心普遍开设康复病房，脑血管意外等病种病人大量从医院转社区康复治疗，急慢分治正在逐步形成。

[1]林枫.点数法:居民医保费用支付的另一种选择[J].中国药物经济学，2007(5)：66-69.

[2]林枫，伏庆鸣，丁金华，等.镇江市公立医院补偿机制改革的实践和体会[J].中华医院管理杂志，2013，29（4）：258-260.

[3]林枫.镇江医保:寻求最优化管理体制[J].中国医院院长，2013（12）:39-41.

医疗保险支付制度，是控制基金支出水平的“牛鼻子”，是“总闸门”，是医保发挥监督制约作用的重要手段，是重点，也是难点。医疗保险之所以被称为“世界性难题”，难就难在这个问题上，各国都在为之努力探索，至今也没有一个“标准答案”。国际经验和我们的实践都一再表明，管住管好这个“总闸门”，就能掌握主动权，就能较好地掌控基金的流向、流速和流量，就能较好地发挥对医疗服务提供方的监督管理和制约作用，就能在一定程度上抑制价格虚高和过度治疗，就能促进医疗、医药单位自觉加强管理、降低成本、提高效率、实施合理有效的治疗，就能使参保人员获得性价比较高的医疗服务。在新形势下，医疗保险经办机构要实现由被动“埋单”向主动“团购”、有效监管、风险共担的职能转变，就要紧紧抓住支付制度改革这个“牛鼻子”，这是提高医疗保障绩效的有效途径，也是实现医疗保障可持续发展的必然要求。

——摘自王东进《完整系统地推进医疗保险支付制度改革》（《中国医疗保险》2011年第8期）

Reform Process and the Central Role of Medical Insurance Payment System in Zhenjiang

Lin Feng1, Li Yiping2
(1Zhenjiang Health Bureau , Zhenjiang, 212001,2Zhenjiang Medical Insurance Settlement Center, Zhenjiang, 212001)

Based on the retrospective analysis of the medical insurance payment reform in Zhenjiang, we proposed the guideline of linking health insurance reform with health care reform, and emphasized the important roles of medical insurance payment system in maintaining the health insurance fund balance, guiding and standardizing the behavior to seek medical services, improving medical services quality, and promoting the rational allocation of medical resources, etc.

medical insurance payment system, central role

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-30-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.9

2014-5-2

林枫，镇江市政府副秘书长、卫生局局长，研究员、硕士生导师，主要负责镇江医改和医疗卫生工作，主要研究方向：医疗保障、卫生经济、医疗改革等。

李一平，镇江医疗保险结算中心主任，主要负责医疗保险结算和监督管理工作，主要研究方向：医保管理、卫生经济等。