强制医疗制度在实践运行中存在的问题及完善

文◎郑炜周金凤李农

强制医疗制度在实践运行中存在的问题及完善

文◎郑炜*周金凤*李农**

修改后的《刑事诉讼法》实施以来，强制医疗制度在实践运行中遇到了不少问题，当下对该制度予以具体化、明确化和规范化，确保其正常有效的运行，显得尤为迫切和重要。

一、从两个实发案例谈起

修改后的《刑事诉讼法》在第五篇第四章设置了“依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序”，首次规定通过司法程序决定当事人是否需要强制医疗，标志着强制医疗司法审查模式在我国全面确立。《刑事诉讼法》实施以来，笔者所在市发生了两起强制医疗案件，下文以此为例，探讨强制医疗制度在实践运行中的不足和出路。

［案例一］2012年10月1日21时许，精神病人金某因怀疑邻居陶某与妻子有不正当男女关系，持铁锤在超市门口殴打陶某，致使陶某重伤。经鉴定，金某患偏执性精神障碍，作案时无刑事责任能力。2013年1月30日，案发地区人民检察院向该区人民法院提出对金某强制医疗的申请，同年5月9日，该区人民法院决定对金某进行强制医疗。

［案例二］2013年3月8日10时许，精神病人吴某某在某市暂住地用剪刀、菜刀杀害其女儿金某某（4个月大婴儿）。经鉴定，吴某某系精神分裂症，无刑事责任能力。5月7日，案发地区人民检察院向该区人民法院提出对吴某某强制医疗的申请，同年6月8日，该区人民法院决定对吴某某进行强制医疗。

从案件的处理价值看，毫无疑问，强制医疗制度的设立，体现了法律对于社会安全和精神病人合法利益的双重关怀，对于保障公众安全、维护社会和谐有序、及时妥善医治精神病人发挥了重大作用。从案件处理的形式看，经过公安机关侦查、检察机关审查、法院决定，符合法律规定程序，该制度看似没有多大的漏洞。但从案件处理过程看，还是存在不少问题，诸如被害人能否提起附带民事诉讼、“暴力行为”在不同案件中的证明标准、“保护性约束措施”如何实施、医疗经费由谁支付等等，尤其是强制医疗决定没有强制执行机构落实，很大程度靠协调解决。这些问题已严重影响了该制度功能的发挥，如果不加以归纳分析并尽快予以解决，将导致该项法律制度无法执行，更无从实施法律监督。

二、强制医疗制度运行中凸显出的问题

虽然“两高”司法解释、公安部刑事办案规则均对强制医疗制度的申请、审理、决定、复议等作出了细化规定，但从上述两起强制医疗案件办理过程来看，仍存在以下几方面问题：

（一）是否允许提起附带民事诉讼无明确规定，导致救济难

被强制医疗的对象是实施了危害公共安全或公民人身安全暴力行为的精神疾病患者，一般都会造成他人物质损失或人身伤亡，被害人可以依法对被强制医疗对象提出民事诉讼。但法律及相关司法解释并无对强制医疗程序是否可以提出附带民事诉讼作出明确规定，一方面国家要保障犯罪精神病人的医疗权，另一方面又要保护被害人的赔偿诉权，当两个权利发生碰撞时如何处置，尤其是在不负刑事责任时能否附带民事诉讼，值得我们思考。

如在案例一中，被害人就曾向司法机关要求通过强制医疗程序一并解决民事赔偿问题，以节约司法资源，提高诉讼效率。但由于操作规范不明，难以做到有法可循，办案人员无法给被害人准确回复，只能动员其待后处理。

（二）“暴力行为”证明标准不明，导致认定难

《刑事诉讼法》第284条规定：“实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，有继续危害社会可能的，可以予以强制医疗。”《刑事诉讼法》并未明确规定该“暴力行为”的证明标准，但《人民检察院刑事诉讼规则（试行）》和最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国刑事诉讼法〉的解释》均将“暴力行为”限定在“犯罪程度”。司法人员在审查精神病人实施的“暴力行为”时该采用何种证明标准，是否需要达到“证据确实、充分”的程度尚不明确。就案例一伤害案件和案例二杀人案件而言，两者的证明标准是不同的，在以精神病人供述作为案件主要直接证据使用的情况下，对案件证据确实充分标准应如何掌握在实践中存在争议。与此同时，《刑事诉讼法》第60条规定：“生理上、精神上有缺陷或者年幼，不能辨别是非、不能正确表达的人，不能作证人。”但对于强制医疗程序中，精神病人的供述和辩解该如何采信，没有明确规定。

如案例二，该案为一起私密空间发生的杀婴案件，精神病人案发后毁灭了现场部分痕迹，除精神病人自己曾供述杀人外，无其他直接证据证实其实施了暴力行为。该精神病人的供述能否采信，是否应与普通刑事案件的采信标准有所区别，并作为强制医疗“暴力行为”的依据？这些都没有明确的规定，给司法实践带来了困难。

（三）“保护性约束措施”规定不明，导致保障难

根据《刑事诉讼法》第285条的规定，对实施暴力行为的精神病人，在人民法院强制医疗前，公安机关可以采取临时的保护性约束措施。但我国并未对保护性约束措施进行明确规定，导致公安机关在执行时没有明确的依据可遵循，师出无名；“保护性约束措施”产生的相关费用如何解决，由谁承担，是横在公安机关面前无法逾越的鸿沟。

如案例一中，为了实施“保护性约束措施”，公安机关将精神病人约束在案发地的精神疾病专科医院，所产生的费用是由当地政法委临时协调案发地街道办事处解决的。但通过个案协调的方式，可能产生两个弊端：一是后续费用如超过协调费用，医院极易因医药费拖欠而强令其出院，放纵精神病患者对社会造成安全隐患；二是协调磋商的执法成本过高，造成司法机关审查时过多考虑司法成本，可能会忽视一些本应注意细节问题，甚至应作为而不作为。

（四）强制医疗机构不明，导致执行难

《刑事诉讼法》没有规定强制医疗的执行机关，对接受精神病人具体强制医疗的单位也没有规定，除公安机关掌管的少数安康医院外，普通精神病医院是否具有收治被强制医疗人的资格，同样没有明确规定。据了解，目前全国安康医院仅有二十几所，虽负有收治被强制医疗精神病人的法定义务，但根本解决不了强制医疗全国所需。而其他社会性精神病院无法定义务，一般出于营利的目的才肯接收。因此，这些缺陷或规定不明，直接导致制度决定难以执行。

如案例二，精神病人吴某某的暴力行为地与户籍地不在同一地，在法院下达强制医疗决定前，公安机关就应其家属要求，将其约束在户籍地一精神疾病专科医院；在法院审理过程中，其家人强烈要求在该医院进行强制治疗。考虑到现实的诸多因素，强制医疗只能顺从家长的要求，直接导致司法程序变为走过场。

（五）强制医疗资金无保障，导致落实难

《刑事诉讼法》未明确强制医疗的费用如何列支，而强制医疗又易产生持续性的高昂费用，单单由患者家属负担费用不尽合理，应当由公共财政予以支持。我国未将精神疾病治疗纳入免费治疗的范畴，各地财政部门也没有设立强制医疗专项基金，导致本应由政府部门利用社会公共资源承担的费用，转嫁到了精神病人家属或执行机构的身上，甚至有人误以为应由精神病人家属承担强制医疗的费用。［1］这一做法本身不符合立法精神，假如精神病人家属没有能力支付这笔费用，我们又该如何处理？

如案例二，因相关政策原因，暴力行为所在地的司法部门一直无法解决在案发地强制医疗的机构和费用问题，要求家属自行承担治疗费用；精神病人家属考虑到成本原因（户籍地的医疗成本较案发地低），强烈要求到户籍地的一家精神疾病专科医院进行强制医疗。这种靠协商解决问题的方法有其现实意义，但不可避免地弱化了司法的强制保障力。

（六）监督标准不明，导致监督难

检察机关系司法机关，并非专业的精神疾病诊断机构，如何对强制医疗的具体执行程序进行同步监督，特别是在案发地和执行地非同一的情况下如何监督，以及强制医疗对象短期回家进行亲情治疗时如何监督等等，都是检察机关无法回避的现实问题。在确定强制医疗执行机构和医疗单位后，明确检察机关对强制医疗的监督主体、监督范围和监督方式，具有重要的现实意义。

如案例二，被强制医疗人吴某某在其户籍地的专科医案进行强制医疗，由案发地的检察机关还是强制医疗地的检察机关为法定的监督机关，监督主体不明。对监督机关与执行机构不在同一地点，该案的做法是，由案发地的检察机关委托执行机构所在地的检察机关对强制医疗执行情况进行监督。但监督方式、监督期限和监督范围仍然一片空白。

三、完善强制医疗制度的几点思考

完善强制医疗制度，应当对办理案件中遇到的法律适用焦点、难点问题统一进行归纳分析，找出制约发展的疾症，统一执法标准、尺度，理清法律适用的边界，制定配套措施、办案指南等规定，逐步加以解决。

（一）规定特别程序的“特别性”，明确不宜提起附带民事诉讼

有观点认为，强制医疗案件中应尊重被害人诉讼地位，本着节约司法成本的理念，赋予被害人附带民事诉讼的提起权；另一种观点认为，在强制医疗程序中提起附带民事诉讼，将会使该程序更复杂化，不利于该类型案件的审理。

笔者认为，兼顾被申请人和被害人利益，依法维护各方权利，是适用强制医疗程序的一个重点。但是，我们首先要注意到，强制医疗是一个特别程序，不是刑事诉讼程序，不在附带民事诉讼适用范围之内；而且，如果允许被害人提起附带民事诉讼，实际上是对被害人权利的束缚。因为，被害人另行提起民事诉讼，法庭着重审查民事赔偿责任方面的相关证据，更有利于依法保障权益。再次，法院强制医疗程序使用的是决定，而民事赔偿诉讼采用的是判决或裁定，用一个民事决定附带一个民事判决、裁定，显然不妥。

（二）突出程序设置的“目的性”，适当降低强制医疗证据标准

强制医疗的主要目的是让国家和政府为精神病人提供有效治疗，而非对精神病人的一种惩罚性措施，强制医疗案件的证据评判标准无需过于严格，否则应会投入大量的司法资源。当然，在适当放低标准的同时，也不能浑水摸鱼，避免将无辜民众“被精神病”情况的出现。这方面我们可以参考国外对证据标准的层级性标准，以基本事实清楚、基本证据充分为宜。［2］

那么，在实践中对于精神病人的供述如何评价和采纳？我们认为，应综合评判。因为每个案件都有其独特性，评判涉案精神病人在侦查阶段的供述和辩解能否作为证据予以采信，应结合具体的案情分析判断。第一，要看涉案精神病人患病的种类。据了解，精神疾病可以分为14种，其中精神分裂症和偏执型精神病可能有幻觉、妄想症状，对这两类精神病人的供述需要仔细斟酌；第二，要看精神病人是否具备正确认知和表达能力，要分析精神病人在供述过程中对自己所供述的内容是否具有认知能力，供述的内容是否符合常理，供述时有无受到外界的干扰等；第三，要看涉案精神病人的供述与其他证据能否相互印证，如作案的方式、作案的工具、作案的手段，与现场勘验笔录、被害人陈述、证人证言等能否进行印证。对可以排除侦查人员逼供、诱供的前提下，有其他证据进行印证，对精神病人一致的供述，我们应予以采信。

（三）参照刑事强制措施，明确约束措施的义务机关

为了保证强制医疗程序的顺利进行，也为防止精神病人继续实施暴力行为危害社会，对其采取必要的看管和防护性约束措施为各国通例，主要分为一般性强制措施和留置鉴定措施。前者与《刑事诉讼法》所规定的强制措施相同，如逮捕、拘留、监视居住等；后者则是将精神病人送入专门医院或适当处所，以对其精神状态和身体情况进行观察。从实践分析，如采用放任的方式，不足以保证强制医疗程序的顺利进行；如采用一般性强制措施，不足以防止精神病人在拘留或逮捕期间在羁押场所内继续实施暴力行为；如采用家庭看管的方式，则说明公安机关认为其没有继续实施暴力行为的可能性，没有强制医疗的必要。

笔者认为，我们可将“保护性约束措施”定位于特种强制措施，并且明确其程序，包括审批和决定程序、使用何种法律文书、向其法定代理人告知保护性约束的时间、地点、方法等。如指定专门的精神病医院、诊室、特护室对精神病人进行临时性治疗和强制性约束看管。同时，“保护性约束措施”执行时间较短，费用低，应由公安机关承担该部分费用。如此，还能较好约束公安机关，尤其是其对无强制医疗必要的精神病人提出强制医疗意见的情况，以及检察机关决定不提出强制医疗申请或法院作出不进行强制医疗决定的情况，同时也可避免对这些无强制医疗必要的精神病人在经济上再次造成损失。

（四）整合各方资源，解决医疗机构问题

强制医疗特别程序设立前，强制医疗均是由公安机关的安康医院负责，安康医院在对被强制医疗人进行治疗的同时，对其可能实施的暴力行为能有效进行预防和应对。但就我国目前实际情况来看，截止2010年我国仅建成25所安康医院，总体规划也仅44所，由于长期投入与建设不足，收容与治疗能力十分有限。

笔者认为，为保证强制医疗制度得以有效执行，我们应将社会上的一些精神病医院和安康医院一同纳入强制医疗机构。同时，因强制医疗的立法本意旨在对精神病人予以收容治疗，而非单纯隔离管控、限制自由，从精神病人亲情治疗需要和康复后融入社会便利出发，应规定对强制医疗机构可以选择，让家属选择暴力行为发生地的或被强制医疗精神病人的户籍地精神疾病医院进行治疗。

（五）单独编制经费预算，多措并举解决费用

强制医疗作为一种“非自愿”行为，精神病人家属在支付相关费用时往往不够积极。如果执行经费仅由精神病人的家属支付，可能导致大量精神病人无法进入医疗机构接受救治，或经过救治却不能达到理想的效果。从强制医疗的刑事科学价值考虑，作为受益者的国家与社会，首先应当负担该部分费用，以利于该制度的有效实施。

故在经费问题上，除政府单独编制强制医疗经费预算外，还应鼓励社会统筹和捐赠，实施统一拨付、分级管理，确保救治措施及时落实。在相关配套机制未完善时，坚持多方并用筹集资金，尤其秉持社会公共资源为精神病患者进行治疗立法目的不动摇，确保医疗费用问题能够得到解决。根据《精神卫生法》，选择回原籍地进行治疗的精神病人的救治费用，大部分可直接通过当地社会保障综合体系消化，剩余部分仍有困难的，当地民政部门应当优先给予医疗救助。这样既对社会资源进行了合理的整合利用，又减轻了国家强制医疗专项费用支出的负担。

（六）加强执行监督，明确检察监督的范围和方式

从检察监督的应有之义来看，检察机关对强制医疗机构执行活动进行的监督，至少包括以下几项内容：审查强制医疗机构是否对被强制医疗的人实施必要的治疗，是否给予被强制医疗的精神病人恰当的生活待遇，是否按照要求定期对被强制医疗的人进行诊断评估，是否按照要求提出解除强制医疗的申请保障被强制医疗人（特别是那些经过强制医疗后精神健康状况得到一定恢复，而没有继续强制医疗必要的对象）的合法权益，等等。

笔者认为，监督方式建议采取异地协作、检察建议、现场监督等方式，条件具备的还可以实行监控联网，强化动态监督和同步监督。对于异地执行，本着节约司法成本和司法便利原则，检察机关可以参考社区矫正的模式，由案发地检察机关将强制医疗文书移送执行地检察机关，由执行地的检察机关进行强制医疗具体过程的监督，并将该监督纳入执行地检察机关的工作绩效内容；对强制医疗执行活动的监督，要根据强制医疗执行机构及其职责，对强制医疗程序中的治疗、诊断、评估进行监督，既要注意维护被强制医疗的精神病人的合法权益，对已经不具有人身危险性、不需要继续强制医疗而执行机构没有解除强制医疗的，应当及时提出检察建议；还要注意防止个别强制医疗执行机构出于成本考虑，或是工作疏忽对未得到有效治疗而仍有人身危险性的精神病人提出解除意见；同时，检察机关应定期到执行机构了解被强制医疗对象的治疗情况和病情，要求执行机构及时报备被强制医疗对象出院治疗情况。

注释：

［1］王云超：《关于我国现行强制医疗程序若干问题的思考》，http://legal.china.com.cn/2013-09/04/content_29921713.htm，访问日期：2013年9月4日。

［2］美国将证明程度分为九等，不同等级(层次)的证明准对应不同的诉讼行为：第一等是绝对确定，确信度100%，由于认识论的限制，认为这一标准无法达到；第二等即排除合理怀疑，确信度95%，为刑事案件作出定罪裁决所要求；第三等是清晰而令人信服的证据，确信度70%，在某些司法区在死刑案件中拒绝保释时，某些州精神病的辩护以及作出某些民事判决有这样的要求；第四等是优势证据确信度50%以上，作出民事判决以及肯定刑事辩护时的要求；第五至第九等略。参见卜建林译:《美国联邦刑事诉讼规则和证据规则》，中国政法大学出版社1996年版，第22页。

*江苏省南京市玄武区人民检察院［210018］

**东南大学法律硕士研究生［210015］