臀先露、肩先露未足月胎膜早破对妊娠结局的影响

何树菊 黄晓萍

臀先露、肩先露未足月胎膜早破对妊娠结局的影响

何树菊①黄晓萍①

目的：探讨臀先露、肩先露未足月胎膜早破（PPROM）与妊娠结局间的关系，为临床处理PPROM提供参考。方法：收集单胎PPROM产妇235例，其中臀先露、肩先露并PPROM 49例，头先露PPROM 186例。观察两种类型PPROM的并发症及妊娠结局情况。结果：臀先露、肩先露组的潜伏期明显短于头先露组，其余一般情况与头先露组比较差异无统计学意义（P>0.05）。臀先露、肩先露组AFI≤5 cm、1 min Apgar评分≤7、脐带脱垂、死胎死产、新生儿死亡的比例明显高于头先露组（P<0.05）。臀先露、肩先露是导致1 min Apgar评分降低的独立危险因素（P=0.021，OR=0.0821）。臀位、横位先露组与头先露组的剖宫产率、阴道分娩率比较差异有统计学意义（P=0.00）。臀先露、肩先露的产妇中行剖宫产者脐带脱垂、死胎死产发生率明显低于阴道分娩。结论：臀先露、肩先露PPROM更容易发生脐带脱垂、1min Apgar评分≤7、AFI≤5 cm、死胎死产，是1 min Apgar低评分的独立危险因素，因此一旦确诊为PPROM，且胎位为臀先露、肩先露，应给予及时处理，避免脐带受压，尽快行剖宫产，有利于改善围产儿结局。

未足月胎膜早破； 臀先露、肩先露； 妊娠结局； 脐带脱垂

胎膜早破（PROM）是产科常见的并发症，其发生率约为5%～10%。未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM）是指妊娠37周内胎膜自发性破裂，其发生率约为2.0%～3.5%[1]。臀先露、肩先露PPROM产生脐带脱垂、羊水过少、胎儿窘迫、死胎死产、低Apgar评分、胎儿后出头困难等不良结局的风险明显高于头先露PPROM[2]。本研究对臀先露、肩先露PPROM及头先露PPROM的并发症、分娩方式进行回顾性分析，以探讨臀先露、肩先露PPROM与妊娠结局之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年6月-2013年6月于本院住院分娩的单胎PPROM产妇235例，其中臀先露PPROM 40例，肩先露PPROM 9例，头先露PPROM 186例。年龄20～42岁，平均（28.3±3.2）岁；初产妇157例，经产妇78例；围产儿235例。病例选入标准：（1）符合PRROM的诊断标准：在孕期满28周但低于37周，未临产孕妇突然出现大量持续或间断的阴道流液；阴道分泌物pH≥7；取阴道后穹隆羊水池内液体置玻璃片，干燥片显微镜下可见羊齿状结晶。B超显示前羊膜囊消失；羊水过少（羊水指数AFI≤5 cm）或羊水池<3 cm[3]。（2）排除伴有胎儿生长受限、胎盘早剥、前置胎盘、致死性畸形、脐带异常等可能影响分娩方式及预后的并发症者。根据末次月经及早孕期、中孕期超声胎儿检查结果确定孕周。阴道分娩者破膜至临产的时间或剖宫产者破膜至胎儿娩出时间为潜伏期。B超显示羊水指数（amnioticfluid index，AFI）≤5 cm即为羊水过少。

1.2 治疗方法 所有PPROM孕妇取左侧卧位或臀高位，绝对卧床休息；破膜超过12 h者，给予广谱抗生素预防感染；若孕周≤34周，肌注地塞米松10 mg/d，连用2～3 d，以促胎肺成熟；若孕周≤34周，宫缩频繁，静脉滴注25%硫酸镁 30～60 mL/d，以抑制宫缩；每日胎心监护1次，每隔1天行血常规、C反应蛋白检查1次，每周B超检查2次；若出现产前感染征兆、胎儿宫内窘迫、产程延缓或停滞则考虑结束妊娠。对无剖宫产指征的孕周35～36+6周的产妇，则待自然临产阴道分娩。所有早产儿及部分新生儿转至新生儿重症监护病房进行监护治疗。

1.3 观察指标 观察臀先露、肩先露PPROM及头先露PPROM的并发症及妊娠结局。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用百分比表示，组间比较采用 字2检验，PPROM并发症及母婴结局的影响因素采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 臀先露、肩先露组及头先露组一般情况比较 臀先露、肩先露组的潜伏期明显短于头先露组，其余一般情况与头先露组比较差异无统计学意义（P>0.05），符合均衡性原则。见表1。

2.2 臀先露、肩先露组及头先露组并发症发生情况臀先露、肩先露组AFI≤5 cm、1 min Apgar评分≤7、脐带脱垂、死胎死产、新生儿死亡的比例明显高于头先露组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 多因素Logistic回归分析结果 将各并发症与臀先露、肩先露进行回归分析，结果显示，臀先露、肩先露是导致1 min Apgar评分降低的独立危险因素（P=0.021，OR=0.0821），而不是 AFI≤ 5 cm（P=0.754，OR=0.120）、死胎死产（P=0.810，OR=0.2030）、早产儿死亡（P=0.698，OR=0.245）的危险因素。

表1 臀先露、肩先露组及头先露组一般情况比较

表2 臀先露、肩先露组及头先露组并发症发生情况 例（%）

续表2：

2.4 臀先露、肩先露组及头先露组分娩方式比较臀先露、肩先露组剖宫产率、阴道分娩（3例肩先露者行内倒转术经阴道娩出，6例肩先露者采用剖宫产）率分别为81.6%（40/49）、18.4%（9/49）；头先露组剖宫产率、阴道分娩率分别为28.5%（53/186）、71.5%（133/186）；两组剖宫产率比较差异有统计学意义（字2=45.795，P=0.00）。

2.5 臀先露、肩先露组中剖宫产与阴道分娩产妇妊娠结局情况 臀先露、肩先露的产妇中行剖宫产者（3例肩先露者行内倒转术经阴道娩出，6例肩先露者采用剖宫产）脐带脱垂、死胎死产发生率明显低于阴道分娩，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 臀先露、肩先露组中剖宫产与阴道分娩产妇妊娠结局情况 例（%）

3 讨论

3.1 臀先露、肩先露的并发症 据报道，与头先露PPROM相比，臀先露、肩先露PPROM更易发生脐带脱垂、羊水过少、低Apgar评分、新生儿死亡、死胎死产等不良结局[4]。本研究中臀先露、肩先露PPROM产妇并发脐带脱垂、羊水过少、低Apgar评分、新生儿死亡、死胎死产发生率明显高于头先露PPROM，差异具有统计学意义（P<0.05）。经多因素回归分析后发现，臀先露、肩先露是脐带脱垂、1 min Apgar评分≤7的独立危险因素。这与相关文献报道一致[5-6]。其原因可能是头先露可堵塞宫口，防止羊水流出，而臀先露、肩先露或经产头浮时，先露部与宫颈间存在缝隙，羊水可从缝隙中持续流失而导致羊水量过少。由于羊水具有润滑及缓冲作用，羊水过少则使子宫壁失去润滑和缓冲而紧裹胎体，压迫脐带，导致发生胎儿窘迫；羊水过少无论何种分娩方式均易在胎儿娩出时干涩难以娩出，进而易导致围产儿死亡。

3.2 臀先露、肩先露的分娩方式与妊娠结局 2001年ACOG（American College of Obstetricians and Gynecologists）委员会建议足月单胎臀先露应计划剖宫产分娩。2009年ACOG则建议：单胎臀先露可根据医疗提供者的经验决定是否阴道分娩。目前，国内外大多数学者主张剖宫产。而对臀先露PPROM的分娩方式，目前尚无统一意见。有研究指出，臀先露PPROM阴道分娩会增加新生儿产伤和窒息的几率，由于早产儿凝血功能不完善，尤其是孕周≤30周的胎儿，易出现颅内出血，多建议剖宫产[7]；但也有研究报道，臀先露PPROM孕周≤32周产妇行剖宫产，围产儿死亡率与臀先露阴道分娩相比并没有降低，故应谨慎选择分娩方式[8]。未足月PPROM时，头盆不称的可能性较小，增加了阴道分娩的成功率。一般而言，头先露若不危及母儿安全，应优选考虑阴道分娩；臀先露PPROM在待产或分娩时发生胎儿窘迫等，则应考虑剖宫产。

臀先露阴道分娩包括臀自然分娩、臀牵引术及臀助产术。臀自然分娩是指胎儿不经任何牵拉而自然娩出，较少见；臀助产术是指胎儿臀部自然娩出到脐部后，由接产者协助娩出胎肩及胎头；臀牵引术会造成胎儿较大的损伤，围生儿死亡率较高，故尽量少用[9]。近年来，臀先露剖宫产率过高，因此，努力提高臀助产技术，对改善妊娠结局有着重要意义。臀先露分为单臀先露、完全臀先露及膝先露或足先露；膝先露或足先露阴道分娩的风险较单臀、完全臀先露更高，尤其是产伤和脐带脱垂，因而大多学者认为，单臀及完全臀先露才考虑阴道分娩。据秦海燕[10]研究指出，对PPROM，有足先露或膝先露，胎儿体重≥3.5 kg，羊水过少中一项即应择期行剖宫产，当具备≥2项时，更应行剖宫产，以降低脐带脱垂发生率。因此，对臀先露PPROM，应进行持续胎心监护，动态监测胎心变化，同时行阴道检查，排除脐带脱垂。若产程中出现宫缩乏力、胎儿窘迫、脐带脱垂等异常情况则改行剖宫产。

臀先露阴道分娩时，围产儿死亡多因胎儿窒息引起。而窒息与分娩所用时间关系密切[11]。当胎儿胸部、腹部、肢体娩出后，可对脐带产生压迫，由于胎头较大，需较长的时间调整适应母亲的骨盆，而牵拉协助娩出则会增加胎儿缺氧、产伤，甚至胎死的风险。如宫颈难以完全扩张，使胎头的娩出进一步延迟，此时可宫颈切开或术中使用产钳协助胎头娩出。

肩先露是对母儿最不利的胎位，若不及时处理，易致子宫破裂，危及母儿生命[12]。对于早产儿胎体体积较小或胎儿已死亡而无子宫破裂征象者，应尽可能经阴道娩出。对胎膜刚破、宫腔内羊水流失不多、无明显头盆不称者，可行内倒转术，转至头先露或臀先露再分娩。本组3例肩先露PPROM发生后及时行内倒转术，均获成功，其余6例因羊水过少或头盆不称明显而行剖宫产。

未足月PROM可引起各种并发症，严重威胁母儿生命，而其这些并发症的发生率随着胎膜破裂时间的延长而增加，孕周越小围生儿预后越差。梁碧秀等[1]研究报道，≤34周PPROM 孕产妇宫内感染，产后出血及胎儿窘迫，胎儿早产，颅内出血，新生儿肺炎新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome of newborn，RDS）及围生儿死亡风险均显著高于>34周孕产妇。本研究结果显示臀先露、肩先露PPROM更容易发生脐带脱垂、死胎死产，但采用剖宫产者脐带脱垂、死胎死产发生率明显降低，提示剖宫产可有效降低脐带脱垂死、胎死产的发生风险。因此，在产程过程中，密切监测胎心变化，当发生脐带脱垂时，胎心多变减速；阴道触诊时有搏动的条状物即可确诊，确诊后给予及时处理，避免脐带受压，尽快行剖宫产，有利于改善围产儿结局。

PPROM与臀先露、肩先露关系密切，互为因果，其并发症高，但两者并存时，并发症更高，威胁母儿生命，因此，当臀先露、肩先露合并PPROM，应持续监护胎心，防止脐带脱垂等严重并发症的发生，一旦出现相关并发症，则可适当放宽剖宫产指征，对改善妊娠结局、降低母儿病死率至关重要。

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Influence of Preterm Premature Rupture of Membranes with Breech Presentation， Shoulder Presentation on Pregnancy Outcome

HE Shu-ju，HUANG Xiao-ping

Objective:To investigate the relationship between PPROM with breech presentation，shoulder presentation and pregnancy outcome，to provide reference for clinical treatment of PPROM.Method:235 cases of single fetal PPROM maternal were collected.There were 49 cases in breech presentation，shoulder presentation PPROM，there were 186 cases in cephalic presentation PPROM.The complications and pregnancy outcome of two types of PPROM were observed.Result:The incubation period of breech presentation，shoulder presentation group were significantlyshorter than that of cephalic presentation group.The rest of general situation of breech presentation， shoulder presentation group had no significant difference from cephalic presentation group（P>0.05）.The rate of AFI≤ 5 cm，1 min Apgar score ≤ 7，umbilical cordprolapse，stillbirth，neonataldeath in breech presentation，shoulder presentation group were significantly higher than those of cephalic presentation group（P<0.05）.Breech presentation，shoulder presentation was independent risk factors resulted from one minute Apgar score （P=0.021，OR=0.0821）. The cesarean section rate and vaginal delivery rate was statistically significant between breech presentation，shoulder presentation group and cephalic presentationrate group（P=0.00）.In breech presentation， shoulder presentation group，the umbilical cord，stillbirth incidence of cesarean section maternals was significantly lower than that of vaginal delivery maternals. Conclusion：Breech presentation， shoulder presentation PPROM is more prone to prolapse of umbilical cord， 1 minute Apgar score≤ 7， AFI≤ 5 cm，stillbirth，neonatal death，it is independent risk factors of 1 minute low Apgar score， so once PPROM is diagnosed with breech presentation， shoulder presentation， timely treatment given，to avoid umbilical cord compressed， and cesarean section should be carried out to improve perinatal outcome.

Preterm premature rupture of membranes； Breech presentation，shoulder presentation；Pregnancy outcome； Prolapse of umbilical cord

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.14.051

Medical Innovation of China，2014，11（14）：145-148①广西鹿寨县人民医院 广西 鹿寨 545600

何树菊First-author’s address：The People's Hospital of Luzhai County，Luzhai 545600，China

2014-03-03） （本文编辑：陈丹云）