创伤后应激障碍的治疗策略

袁 红，陈金宏，刘惠亮，许丽萍 综述 郑静晨 审稿

·综 述·

创伤后应激障碍的治疗策略

袁 红1，陈金宏2，刘惠亮2，许丽萍3综述 郑静晨4审稿

创伤后应激障碍(Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD)常见于灾害后的幸存者及受生活事件打击的正常人。PTSD不仅严重影响了患者本人及其家庭的正常生活，也给整个社会稳定和经济发展构成了巨大的威胁。为此，本文就当前创伤后应激障碍的各种治疗药物和方法做了详细综述。这些疗法包括药物治疗、心理治疗、中医治疗及其它治疗等。

创伤后应激障碍；心理创伤；治疗策略

当今世界面临着自然灾害、人为事故灾难及公共卫生事件频繁发生带来的严峻挑战。灾难不仅损害人的躯体健康，而且使幸存者承受强烈的心理痛苦。灾难过后有相当比例的人会产生各种各样的精神问题，其中最重要，持续时间最长，且对人们影响也最大的就是创伤后应激障碍 (Post-Traumatic Stress Disorder,PTSD)。

PTSD也称延迟性心理反应，是指由于异乎寻常的威胁性和灾难性心理创伤而延迟出现并长期持续的精神障碍。PTSD主要症状可以概括为：①警觉性增高：持续的焦虑、易激惹、失眠、注意力下降；②闯入：难以随意回忆应激事件，闪回、反复的噩梦；③回避：回避应激事件的相关物，与人疏远，没有情绪体验(“麻木”)，对活动的兴趣减退。PTSD不仅影响患者的人际交往、工作与生活，而且还经常和物质滥用、抑郁、焦虑、恐惧症等共病，导致生活质量明显下降。我国是一个自然灾害频发且受其影响深重的国家，PTSD发生在受灾群体中并不罕见，且已构成一个不容忽视的重要领域[1]。

流行病显示：女性PTSD患者终身患病率高于男性，约是男性的2倍，原因在于伤害女性的暴力袭击事件发生更为普遍，如性侵犯、身体伤害。普通人群中PTSD的患病率为7.8%。女性的创伤暴露率为51.2%,PTSD女性的患病率为10.4%;男性创伤暴露率为60.70%，PTSD男性的患病率为5.8%。因此，创伤后应激障碍(PTSD)应引起医学界和社会的重视，而对PTSD的预防也有重要的现实和社会意义。目前PTSD的治疗方法包括：药物治疗、心理治疗、中医治疗和其它治疗等。本文将重点对治疗PTSD的药物进行综述，为灾害救援医学从业人员的临床实践提供借鉴。

1 药物治疗

用于治疗PTSD的药物主要有抗抑郁药物、抗肾上腺素能药物、抗癫痫药物、苯二氮卓类(BZs)药物、非典型抗精神病药物和中草药。

1.1 抗抑郁药物 由于PTSD患者常合并有抑郁、焦虑等症状，抗抑郁药物已成为药物治疗PTSD的首选。按照药物靶向的位点和作用不同，主要有以下几类药物：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、选择性5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)、三环类抗抑郁药(TCAs)和单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)及其他抗抑郁药。

1.1.1 SSRIs 该类药物靶向5-羟色胺(5-HT)系统，是治疗PTSD最常用的药物。PTSD的核心症状，如警惕性增高、惊跳反应、冲动性、闯入性记忆、睡眠困难等，均与5-羟色胺(5-HT)系统密切相关。SSRIs类药物主要有：帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰。目前只有帕罗西汀、舍曲林被美国食品及药物管理局(FDA)批准用于治疗PTSD。

此类药物的随机双盲对照研究结果证实：与安慰剂组相比，帕罗西汀、舍曲林和氟西汀均能有效治疗PTSD[2-4]，其中舍曲林的安全性和耐受性较好[3]，氟西汀的大多数受试者对其抗抑郁剂量上限反应良好[4]。

对参加过越战患有PTSD的老兵进行开放性研究发现，氟伏沙明能够改善PTSD症状和所有的主观睡眠质量[5]。对患有PTSD的退伍老兵进行开放性试验，结果显示西酞普兰一般耐受性好，且对战争引起的PTSD有一定治疗效果[6]。艾司西酞普兰治疗12周，结果显示其能够有效地治疗PTSD，且耐受性好[7]。

1.1.2 SNRIs 去甲肾上腺素(NE)具有调控激惹性和自主应激反应以及促进情感记忆的编码等作用，被认为在PTSD发病中具有重要作用。该类药物可同时抑制5-HT和NE突触前再摄取，理论上比SSRIs类药物治疗PTSD具有更多优势。

该类药物包括文拉法辛、度洛西汀和米那普仑，目前仅见文拉法辛和度洛西汀治疗PTSD的文献报道：随机双盲安慰剂对照研究结果显示文拉法辛缓释剂短期治疗和继续治疗PTSD都是有效的，且耐受性良好[8]。有研究报道度洛西汀能显著改善难治性PTSD患者的症状以及共病的严重抑郁症，此外还能有效减少恶梦[9]。

1.1.3 TCAs和MAOIs TCAs的主要机制也是抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，但缺乏对特定受体的选择性。而MAOIs是通过抑制单胺氧化酶的活性发挥作用，通常影响5-HT和NE的代谢。但这两类药物的副反应较多，仅作二线用药。

1.1.4 其他抗抑郁药 米氮平是一种同时增强5-HT和NE系统功能的药物，随机双盲安慰剂对照研究结果显示其治疗PTSD安全有效，且耐受性良好。对已经完成8周短期研究的PTSD患者进行试验，给予米氮平治疗24周，结果显示米氮平在短期治疗PTSD后的继续治疗中也有效，且治疗过程无严重的毒副作用[10]。瑞波西汀是一种选择性NE重摄取抑制剂，对交通事故导致的PTSD患者进行随机双盲对照研究，结果显示其对PTSD的症状改善效果良好，但副反应导致的脱落率稍高[11]。

1.2 抗肾上腺素能药物 由于PTSD患者去甲肾上腺素能系统可能异常，因此调节该系统的药物被认为可能对PTSD有效。有关选择性α1受体拮抗剂哌唑嗪治疗PTSD的对照研究均显示，该药能有效改善PTSD与睡眠相关的症状[12],患者与创伤相关的噩梦在用该药治疗后变为较中性无明显痛苦的梦，另外睡眠总时间也显著增加。

1.3 抗癫痫药物 拉莫三嗪是一种具有抗抑郁功效的抗癫痫药，通过抑制Ca2+通道和电压依赖型Na+通道限制谷氨酸的释放。在一项抗癫痫药治疗PTSD的随机双盲对照研究中，结果显示拉莫三嗪治疗组患者的重复体验和回避/麻木症状均获得显著改善[13]。一个有关加巴喷丁治疗PTSD的个案研究指出加巴喷丁可以减轻记忆重现的症状[14]。目前，抗癫痫药治疗PTSD的结论有许多不一致，原因可能是双盲随机对照研究少，并且多数研究样本量较小，故限制了该类药物在PTSD临床治疗中的使用。

1.4 苯二氮卓类(BZs)药物 BZs主要作用于γ一氨基丁酸(GABA)受体，通过GABA受体上的苯二氮卓结合位点增强GABA的作用，从而产生抗焦虑、镇静、肌松和抗惊厥等作用。一项双盲交叉设计研究结果显示阿普唑仑对患者的焦虑症状有中度缓解，但PTSD的核心症状并未发生显著改善[15]。另一有关氯硝西泮治疗PTSD的单盲交叉设计研究中，也未发现氯硝安定有助于改善PTSD患者的睡眠紊乱症状[16]。虽然这些研究结果并不理想，但是临床上此类药物常作为辅助用药用于PTSD的治疗，主要针对患有的睡眠障碍、易激惹和其他警觉性增高的症状。由于BZs延长快动眼睡眠潜伏期，使创伤性经历固化，可能因此导致“闪回”症状的恶化，故不主张在某些PTSD患者的治疗中应用该类药物。

1.5 非典型抗精神病药物 其作为辅助用药，越来越多地用于治疗情绪焦虑症。区别于典型的抗精神病药物，非典型抗精神病药的药理特性表现在：作用于除多巴胺D2受体以外的其他受体，包括5-HT受体、谷氨酸受体等。目前的研究显示，多巴胺系统功能失调在PTSD患者中除了与伴随的精神病性症状有关外，与易激惹、过度惊跳反应等警觉性增高症状也有关。加之PTSD还涉及5-HT和NE等多系统的异常，非典型抗精神病药也成了治疗PTSD的候选药物。但目前对该类药物作为辅助用药治疗PTSD的研究仍较少，而作为单独用药的研究更少[17]。

有研究显示，奥氮平可以加强SSRIs类药物对战争有关PTSD患者的治疗[18]。利培酮使PTSD患者伴随的精神病性症状得到中度改善，再体验症状也有显著改善的趋势[19]，与单用舍曲林组相比，利培酮和舍曲林联合用药治疗可以全面改善睡眠症状[20]。

2 心理治疗

在世界卫生组织和美国精神病学协会分别于1977年和1980年将创伤后应激障碍确立为一个单独的诊断以前，受到精神创伤的人已经开始寻求并接受治疗。在过去的几十年里，通过实证研究验证及在具体临床治疗中的应用，心理治疗已成为治疗PTSD的有效干预措施。到目前为止，大多数有关心理治疗PTSD的文献主要集中于认知行为疗法。眼动脱敏与再加工疗法也是一个强有力的治疗方法。

2.1 暴露疗法 PTSD患者常有恐惧反应和回避行为，因此这成为一种应对策略的角度。暴露疗法是在预期负面后果缺失的情况下，将个人暴露于恐惧刺激，从而扑灭条件性情绪反应。恐惧刺激包括与事件有关的环境线索及由创伤记忆本身引起的情绪反应。而暴露疗法对PTSD的治疗重点在于环境线索和创伤记忆。随机对照试验证实暴露疗法对治疗PTSD是有效的[21]。治疗PTSD中评估和传播最广泛的是长期暴露疗法。2010年一项关于延长暴露疗法治疗PTSD的Meta分析研究显示，结束治疗后依然能够持续并减少PTSD的症状[22]。

2.2 压力接种训练 压力接种训练是一种结合放松训练、生物反馈和自信训练，并运用角色扮演和社会技能训练等方法，训练患者的人际交往及应对能力的方法。压力接种训练与暴露疗法在治疗PTSD方面疗效相同，但也有研究否定了这一观点[23]。最近的一项研究中指出压力接种训练在短期治疗是有效的，但长期结果的有效性需要继续研究[24]。

2.3 认知疗法 认知疗法是根据认知过程能够影响情感和行为的理论假设，使用认知和行为技术改变患者不良认知的治疗方法。认知疗法常采用心理应对、问题解决、认知重建等技术对患者进行心理辅导和治疗，其中认知重建最为关键。认知疗法治疗PTSD的有效性得到了大量随机对照试验的支持[25]。其中认知加工疗法是治疗PTSD的一种主要疗法，且有强有力的证据支持[26]。

2.4 眼动脱敏与再加工疗法 眼动脱敏与再加工疗法是一种整合心理疗法，它借鉴了控制论、精神分析、认知、行为及生理学等多种学派的精华，构建了加速信息处理的模式，帮助患者迅速降低焦虑，且诱导积极情感、唤起患者对其内在的洞察、观念转变、行为改变以及加强内部资源，使患者达到理想的行为和人际关系改变。多个文献显示眼动脱敏与再加工疗法能安全有效地治疗PTSD[27]。

3 中医治疗

汶川“5·12”大地震后，对 PTSD人群及震后救援军人使用白龙解郁颗粒有一定的疗效，特别是对躯体症状及抑郁、焦虑、恐惧等不良情绪有一定地改善[28]。葛根复方制剂可增强创伤后应激状态大鼠的抗应激能力[29]。消痰解郁方可缩短小鼠慢性强迫游泳应激后不动的时间，增强小鼠的抗应激能力[30]。也有研究指出芍药苷具有显著的抗抑郁、抗焦虑以及神经保护作用，在治疗PTSD 方面有应用前景[31]。温补肾阳方的动物实验也为该药物在临床上治疗PTSD提供了实验基础[32]。在针灸方面，通过对汶川“5·12”大地震后PTSD患者采取不同针灸方法治疗，发现电针头穴组治疗PTSD的疗效优于帕罗西汀组，且安全有效，可作为针灸治疗PTSD的优势方案[33]。也有研究者通过中西医结合的方法治疗PTSD，发现中西医结合治疗起效快，患者依从性好，副作用少且轻微[34，35]。

4 其他治疗

此外，研究发现经颅磁刺激有辅助治疗PTSD的效果[36]。高压氧预处理被报道可减少海马神经元细胞的凋亡从而改善单程长时应激( Single Prolonged Stress Paradigm, SPS)暴露后大鼠的认知功能障碍[37]，为临床应用提供了一些依据。

最后，PTSD是灾害或生活中应激事件过后常见的一种心理疾病，给患者本人及其家庭带来了很大的伤害，并给社会造成了巨大的损失。目前仅有帕罗西汀、舍曲林被美国食品及药物管理局(FDA)批准用于治疗PTSD。在我国中药治疗PTSD起效较快且副作用少，值得推广。

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(2013-11-12收稿 2013-12-08修回)

(责任编辑 郭 晓)

Treatment Strategies for Post-Traumatic Stress Disorder

YUANHong1,CHENJinhong2,LIUHuiliang2,XULiping3,andZHENGJingchen4.

1.DepartmentofSoldiers’Ward, 2.DepartmentofMedicalAdministration, 3.DepartmentofTraditionalChineseMedicine, 4.InstituteofDisasterMedicine,GeneralHospitalofChinesePeople’sArmedPoliceForces，Beijing100039，China

ZHENGJingchen,E-mail:zhengjingchen@126.com

Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) is common in post-disaster survivors and people striked by stressful life events. PTSD not only inflicts on the involved people or families, but also poses a serious threat to society stabilization and economy development. Therefore, this paper summarize treatments for PTSD, which includes medicine treatment, psychology treatment, chinese herbal medicine treatment and so on.

post-traumatic stress disorder; psychological trauma; treatment strategies

卫生行业科研(201302003)

袁 红，博士, 副主任医师，E-mail:blsphd2005@126.com

100039 北京，武警总医院:1.军人病区,2.医务部, 3.中医科,4.灾害救援医学研究所

郑静晨, E-mail: zhengjingchen@126.com

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