新型农村合作医疗住院费用补助实施总额预付的成效

陆兴华

如皋市新农合办公室，江苏 如皋 226500

新型农村合作医疗住院费用补助实施总额预付的成效

陆兴华

如皋市新农合办公室，江苏 如皋 226500

目的探索新型农村合作医疗住院费用支付方式改革。方法由后付制转为预付制。结果住院人次和住院总费用增幅有明显降低。结论推行住院费用补助总额预付制度能有效遏制医疗消费畸形增长，更大限度地保护参合农民身心健康。

新型农村合作医疗；支付方式改革；总额预付

新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度推行十多年来，在很大程度上减轻了参合患者就医负担，有效地缓解了参合农民“看病难、看病贵”问题。但日益显现的是新农合基金的增长幅度赶不上各医疗机构医疗住院补助支付的增长幅度，导致新农合基金一直在高位运行，甚至有出险的可能，这一方面是随着新农合筹资标准的不断提高，参合农民住院补助比例在不断增加，参合农民看病就医的需求得到较大幅度的释放；另一方面也是各医疗机构不认真执行医疗服务行为“三合理”而滥检查、滥治疗、滥用药导致参合人员住院费用过渡增长，以及随意降低入院标准而把应由门诊治疗的病人诱导住院而实施过度医疗造成的。从2013年起，结合人力资源社会保障部，财政部，卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部【2012】70号），我市就参合患者住院费用补助实施总额预付进行了一些有益的探索。

1 指导思想

积极探索参合患者住院费用补助支付方式改革，在继续实行参合患者住院按单病种结算和参合患者次均住院费用定额管理的基础上，推行新农合参合患者住院费用补助总额预付制，加强各定点医疗机构医疗服务行为自我控制和调节，努力控制参合患者住院费用不合理增长，强化住院病人入院指征把握，促进新农合工作持续健康发展。参合患者住院费用补助总额预付支付方式改革的核心是由后付制转为预付制，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换［1］。

2 目标原则

2.1 坚持统筹兼顾、利益平衡原则

充分兼顾定点医疗机构利益、参合农民利益和新农合基金使用效益。

2.2 坚持总额控制、收支平衡原则

根据当年新农合统筹基金总量，科学测算年度住院统筹基金预付总额，以收定支，合理控制，防范透支风险［2-3］。

2.3 坚持指标考核、调整完善原则

建立严格的考核奖惩机制，适时调整参合患者住院费用补助预付总额，确保定点医疗机构服务质量不下降，促进定点医疗机构持续健康发展。

3 实施办法及内容

3.1 住院费用补助总额预付标准

根据全市医疗机构近两年新农合住院费用补偿额，自然增长因素，承担部分重大疾病救治提高保障水平等因素合理确定当年各医疗机构参合患者住院费用补助预付总额，预付总额标准根据筹资水平的变动每年调整一次。

3.2 具体测算公式

住院费用补助年预付总额=（本院前两年新农合住院费用补偿额×30%+本院前年新农合住院费用补偿额×70%）×调节系数+重大疾病保障预算额×定点救治医院重大疾病保障调节系数；

住院费用补助月预付额=住院费用补助年预付总额/12。

3.3 结算办法

采取首月预付，次月结算。为防止医疗机构实施总额预付制以后达到总额预付指标后推诿拒收病人，降低医疗服务质量，增加病人负担，我们设计了三个考核调节系数，有效规范医疗机构服务行为，确保参合农民受益。

考核调节系数1：住院人次与上年本医院同期住院人次相比，每下降1%，则月支付额下降1%；

考核调节系数2：月次均住院费用与上年本医院次均住院费用相比，每上升1%，则月支付额下降1%；

考核调节系数3：实际补偿率与上年同等级医院平均实际补偿率相比，每下降1%，则月支付额下降1%。

4 成效

实施新农合参合患者住院费用补助总额预付一年以来，住院人次增幅由前两年的28%降为13%，参合患者住院总费用增幅由前两年的26%降为22%，参合患者住院费用实际补偿率剔除政策调增因素增加2.25%，人均住院费用增长3.4%，基本实现了政策预期效果。

［1］张柠，马骋宇． 新型农村合作医疗住院实际补偿比适宜性研究［J］． 中国初级卫生保健，2014（3）：23-24．

［2］赵峰，刘锦林，卢黎歌． 新型农村合作医疗住院补偿测算研究—基于陕西省西安市的实证分析［J］． 西安交通大学学报：社会科学版，2013（6）：57-65．

［3］陈晓燕，朱硕，王成，等． 湖北省某县不合理人院对新型农村合作医疗住院基金使用效率的影响［J］． 医学与社会，2013（5）：9-11．

The Effect of Implementing the Total Payment in Advance for Subsidizing Hospitalization Expenses of the New Rural Cooperative Medical Treatment

LU Xinghua The Office of the new rural cooperative medical treatment of Rugao City，Rugao Jiangsu 226500，China

ObjectiveExplore new rural medical cooperative hospital expenses payment reform.MethodsAfter paying into the system by the prepaid system.ResultsAnd hospital inpatients had significantly lower total cost increase.ConclusionThe total implementation cost of hospitalization subsidy prepaid system can effectively curb the growth in health care spending deformity，Greater extent health protection participating farmers.

The new rural cooperative medical treatment，The reformation of the mode of the payment，The total payment in advance

R197.1

B

1674-9316（2014）19-0100-03

01,ebook=108

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.19.062