绩效四面体管理模型在我院的应用与体会

■ 杨 励 金 昕

我院在2010年末启用绩效管理模式以来，经过不断的实践与探索，医院的管理已经逐步由粗放式、单向式、松散式和经验式向以大数据为基础、战略为导向、执行落实、评价及激励相结合的绩效四面体管理模型转变，并取得一定的成绩。

1 绩效四面体管理模型构架

绩效四面体管理模型构架整体分为3层4面。3层即决策层、管理层、执行层；4面即战略面、执行面、评价面、数据面。战略立面：医院战略、科室计划、岗位任务；执行立面：方案制定、执行管理、执行落实；评价立面：评价、考核、兑现；数据底面：数据、信息、知识。

1.1 层级关系

根据岗位任务分为决策、管理、执行3个层级。不论是院长还是一个普通的后勤人员，都同样受绩效管理的检验与约束，没有一个人能够独立于模型之外，或者凌驾于模型之上。该层级关系中各层级之间没有权力大小、身份高低之分，不是简单的垂直管理结构。这种层级关系顺应医院对外部环境及医院战略目标进行组织机构的相应调整，例如在第三方满意度评价的过程中院长是接受访谈的对象，作为基础执行层出现；在职业生涯设计项目工作中，每位员工都是该项目的决策者；在职工代表大会中，职工代表也是医院三重一大的决策者之一。

1.2 四面关系

绩效四面体管理模型是以大数据为底面，数据是绩效的基础。在数据基础上构建战略、执行和评价立面，主要为解释医院绩效管理过程中“做什么”、“怎么做”、“做的怎样”的问题，囊括医院管理的全过程。

2 绩效四面体管理模型实证检验

2.1 战略立面

按涉及范围大小分为医院战略、科室目标、岗位任务3个层级。上述层级关系即是一个战略分解的过程，也要求每个层级都按照分析、选择、落实、调整4个步骤进行战略管理。

我院按照5年一个周期对医院的外部机遇、威胁、内部优势和劣势采用SWOT分析法进行分析、整理，进行战略选择及制定。我院在“第3个5年”规划中明确保证医疗质量与安全的同时提升医疗技术水平，提升医院的核心竞争力。并提出既要保证医院的公益性，同时提升医院的经济效益，并确保医院的可持续发展空间。是否能落实和实现这个战略目标，便是院级决策层最大的绩效考核。

科室围绕医院战略发展目标进行战略分解和科室计划编制。例如我院泌尿外科提出在不增加患者整体费用的情况下，让患者享受高质量的医疗服务，大力开展输尿管软镜技术，走差异化战略，集中优势资源，开设男性科特色专科，在区域内形成独特性和相对优势，打造科室品牌。

科室管理必须细到岗位管理，医院根据不同职务承担的责任、任职岗位要求及岗位任务风险等进行精确的岗位系数化处理，岗位系数是岗位责任的量化表现，更直观地描述了岗位的重要性，全员实行聘用岗位（系数）工资制，以岗定薪，岗变薪变。并指导科室分解科室目标和计划到各岗位让所有的员工都能了解医院的发展战略和目标，了解医院远期和中期的发展规划，以及近期的工作重点。在深入了解全院的发展战略和规划后，每一个员工才能把自己的工作与全院的工作结合起来，对号入座，各尽其责。

在这一立面中，战略或计划的制定者是决策层，管理层负责落实这些战略或计划的贯彻、分解和落实，而基础层则是按照岗位的不同制定不同的岗位任务。

2.2 执行立面

执行立面的顶层为决策方案的制定，第二层是执行管理，基底层是执行落实。绩效管理的成败，很大程度取决于具体的执行过程。

对于决策层，执行绩效管理的过程，就是制定切实有效的决策方案，使这个方案最大限度地适应形势的需要和本院的实际。为了制订完善可行的方案，决策层投入了很多精力，对全院人、财、物、社会资源进行了深入细致的盘点、分析和整合。按临床科室、医技科室、行政、后勤等4个板块利用平衡计分卡等管理工具进行绩效管理指标系统建设探索。分医疗质量、护理质量、科室管理、科室运行4个考核项目进行KPI归类，最终筛选出36项考核科目186项重点考核指标构建现行指标库，利用杜邦分析、六西格玛、关键因素分析、专家评定等方法对指标设定“权重、标准值、上下限、考核执行科室、考核周期”等要素。

在整体方案的基础上，对每个科室技术水平、社会影响力、医疗资源配置、科室自身发展的阶段进行信息收集，客观分析科室现状、竞争环境和内部优劣资源。医院与科室管理者、科室成员们一起评价这个学科、科室的发展和管理，协商科室绩效指标的设计与选定，制定符合科室特点的专属绩效方案。整个指标体系建设和科室绩效方案的敲定，一改往日粗放、片面和强制性的弊病，在合理性、操作性、认同性方面均有大幅度的提高。

仅仅是归纳和总结过去，滞留在评价部门和员工的历史绩效状况，并不能成为医院持续性发展的全部动力，缺乏沟通与反馈机制将无法实现绩效改进[1]。为了保证决策方案最大限度地贯彻落实到每个科室、每个岗位，在确保职责实施到位的前提下开展职能科室联点制，要求管理者深入临床指导、解释、沟通，使院级的各种决策深入贯彻到基层岗位，并随时对每一岗位的执行效果进行检查、评估和督促，同时也包括联点工作本身。另一方面又能把执行过程中的各种情况和信息及时反馈上来，在绩效执行管理的全过程中，起了渠道的作用。执行管理除了责任和义务外，医院同时赋予执行管理者以权力。中层干部竞聘上岗，每年初进行双向选择的全员聘任，实行科主任负责制，各业务科室主任由医院授权管理科室，全权负责科室的全面工作，享有科室人员聘任、辞退、选拔培养和科室奖金二次分配权。建立了3人以上的民主管理小组，协助科主任管理科室。明确院科两级责任，这样既让科主任责任上肩，职工也理解配合参与科室管理。为保证人事制度改革公开公平的管理，医院也督查每个科室的绩效指标能够落到实处，民主小组还会防止科室管理的失控。

员工执行层面，每个岗位都制定了融入中心工作和目标任务的岗位说明书，详细的描述每个岗位的职责、任务、权力、特征及任职资格。员工层面的执行不是被动的、被迫的，而是每一个执行者在充分了解和理解决策方案之后的自觉行为。在执行绩效管理的过程中，每一个层级人员都激发了工作积极性、遵守岗位责任制的自觉性，激活了创新意识、协作意识和竞争意识，上级与下级之间，决策者、管理者与执行者之间的关系进一步通畅、密切。

2.3 评价兑现立面

评价兑现立面包括评价、考核和兑现3个过程，评价和考核是绩效管理的一个重要部分，它是依据决策层制定的各种目标和指标，对绩效管理执行情况的检验、总结和评定，它是工作成绩与单位或个人利益挂钩的直接凭据。

评价是绩效方案的设计过程之一，Bates 和 Holton在1995年提出：“绩效是多维建构，测量的因素不同，其结果也会不同”[2]。评价是确定管理的合理性的关键，不论采取何种组合机构，都强调根据医院近期发展目标来确定考核重点[3]。考核则从公正与实用的角度出发，是基于方案而制定的详细的考核办法、考核细则，而兑现根据评价方案为前提基于考核结果为依据的绩效反馈和应用的兑现。

满足医院发展的需要是制定评价方案的前提，通过对符合医院战略发展的KPI指标进行分析，找出支持目标完成的关键成功因素(CSF)，对KPl指标进行分型设置：日常机械指标（MO）、改进指标（RO）、挑战指标（CO）。例如标准预防、医保政策执行等属于日常机械指标，出院病历质量、合理用药等属于改进指标，门诊人次、出院人次、平均住院日等属于挑战指标。根据指标性质设立不同的评价周期，从不同的侧重点进行评价。主要分为月评、季评和年度评价3种常规的评价项目。月度绩效着重于环节质量，季度则将工作效率、患者负担作为重点，年度采取以综合评价为主。至于非常设的评价项目，更是经常开展，笔者设定了绩效数据监测点，每周甚至每天，手机都能收到这类数据监测的结果。

考核层则针对不同的评价周期和侧重，采取不同方法进行考核，使考核结果相对客观、公正，提高了整体方案的公信度。月度绩效通过KPI关键指标的定期考核，采用行为锚定等级法进行评价。每个季度则以目标管理法进行考核，评价科室周期内工作目标完成情况。年度考核根据年初医院与科室签订责任状，年末进行综合性终末评价。还设置日常数据监测点，有些来自管理层，有些来自基础层，有些甚至来自院外。

兑现绩效评价的承诺是绩效管理一个总结性的步骤，既注重合理、公正、及时，还强调是否够坚决，直接关系到绩效管理能不能继续、能不能取得预期的良好效果。我院在实施兑现承诺时，坚守“言必信，行必果”，充分展示了良好的公信力。同时，我们在兑现承诺时，主要采取激励机制，将奖优罚劣、奖勤罚懒，改为以奖代罚、奖优激劣、奖勤激懒，用正面、积极的主流部分带动负面、消极的非主流部分。

我院坚持将工作成绩与各种激励机制挂钩，比如，对于科室和部门、本单位计划的申报，不论是申报人才引进、科研立项，还是申请进修学习、设备采购等，均取决于科室上一周期的绩效优劣。在政策扶持方面，当科室某项指标有质的突破时，医院将给予政策的倾斜。医院奖励的设置，绩效奖金有月度奖励、季度奖励、年度奖励等多种灵活形式。月度绩效评价设定保底成绩，并与绩效工资直接挂钩；季度奖励因季度目标设置加入挑战性和时效性成份，实行科室定额加倍奖励机制，激发科室潜力；年度设置综合目标一、二、三等奖及绩效相关单项奖励，进行综合评定。在管理过程中注重正向引导，当科室（个人）达到既定目标时给予奖励，对于未达到目标的科室和个人，不再去批评与处罚，而是要求管理层直接下到临床科室用系统数据与他们一起分析相关数据问题的关键所在，使科室保持持续改进的态势，更及时有效地解决平时工作中存在的问题。

2.4 数据底面

值得提出的是医院信息化建设是现代化管理的基础，也是做好绩效的前提条件。随着医院信息化建设进程的不断推进，大多数医院都具备了一定的信息化水平，能够有效支持医院业务的顺利开展，提高了医生的工作效率，运营管理较以前有了很大的进步。绩效四面体管理模型需要数据同时也产生着数据，对各医疗业务系统产生的业务数据和管理过程产生非业务数据进行收集整理，由数据本身整合为丰富、生动详实和具体的信息，再通过对信息的分析挖掘处理，提取其中有价值部分，直接影响到医院管理水平和整体运营效率，更关系到医疗服务的质量和患者安全。

3 讨论

3.1 医院综合效益明显增长

运用和实践绩效四面体管理模型之后，全院工作面貌发生了极大变化。2013年1月-10月与2010年1月-10月同期比较，门急诊人次增加62.17%，出院人次增加56.77%，手术台次同比增加97.32%，患者满意度有了进一步提高。医院的目标进一步清晰化、具体化，医院管理进一步科学化、精细化，医院运行进一步规范化、效率化，医院服务进一步优质化、全面化。

3.2 员工个人的自我认知与自我开发能力显著提高

对于本院员工而言，通过实施绩效管理，员工在争取优良绩效的过程中，强化了完成工作的动力，对于医院全局和个人岗位加深了了解，增强了竞争意识、忧患意识，从而对于本职工作更加胜任。

3.3 借助管理工具提升管理水平

多个异构信息系统并存（如EMR、HIS、LIS、PACS等），客观上形成了多个信息孤岛，缺乏成熟完善的分析方法，没有综合利用。但随着医院信息化的发展，医疗行业的非结构型数据也在迅速攀升，因此应该借助一些优秀的技术平台专业管理工具，对医院范围内跨科室、跨部门、跨系统的海量数据进行集中贮存、汇总、统计和分析，帮助医院管理好不断累积的数据，将其转化为今后可借鉴的知识，同时准确、快速地获得对医院决策有价值的信息，以便做出精准的决策，优化绩效、降低风险和成本。

[1]陈富强,周君.大型公立医院绩效管理中的沟通与反馈[J].中国医院,2013(2):60-62.

[2]Michael Armstrong and Angela Baron 1 Performance Management[M].London: The Cromwell Press,1998:15.

[3]蒋宗顺.对医院绩效工资分配导向性制度的思考[J].中国医院管理,2013(2):76-77.