甲床部分削薄用于预防指尖断指再植术后血管危象的疗效观察

宋家林，范存义

（上海市第六人民医院骨科，200233）

甲床部分削薄用于预防指尖断指再植术后血管危象的疗效观察

宋家林，范存义

（上海市第六人民医院骨科，200233）

指尖是指甲根以远的部分，易受损伤，指尖缺损后不仅影响手指功能，而且外形亦遭到破坏，对患者心理造成极大的影响，因而指尖离断时患者再植要求十分强烈。指尖离断再植难度极大，手术失败率高。随着显微器械以及技术的进步，指尖离断再植成功率有所提高。但由于指尖离断再植时，易出现无足够多的静脉甚至是无可见静脉供术中吻合，因而术后极易发生血管危象，这也是导致患指坏死的最重要因素［1］。因此，如何有效地预防和治疗血管危象的发生，对于指尖离断再植手术有极大的意义。我院根据术中静脉情况采用甲床部分削薄治疗患者共14例17指，术后患指全部成活良好，甲床部分削薄有效地预防了血管危象的发生，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 上海市第六人民医院自2009年1月至2012年1月共收治指尖离断再植患者14例17指，均为甲根以远平面离断，其中男9例11指，女5 例6指，年龄22～56岁，平均37.5岁。受伤原因：锐器切割伤12指，压砸伤3指，撕脱伤2例；其中拇指5指，食指7指，中指3指，环指2指。

1.2 手术治疗方法 患者取仰卧位，臂丛麻醉，常规消毒铺巾，上止血带，患肢外展置于手术台上。于显微镜下行远近端仔细清创，注意保留离断平面近端指甲，探查标记远近端可供吻合的动静脉及神经，适当缩短骨骼，予1枚0.88 mm克氏针固定，后吻合血管神经。先行神经处理，神经行外膜缝合法，其中4指吻合双侧指神经，6指吻合单侧指神经，7指无可见神经供吻合；再行动脉吻合，本组17指均吻合一条动脉，其中14指行直接端端吻合，3指行静脉前臂移植后吻合；后行静脉吻合，患者无背侧静脉可供吻合，均行掌侧静脉缝合，其中9指吻合一条可见静脉，余8指无明显可见静脉未予吻合。所有血管均通畅，术中未见痉挛等情况。疏松缝合全层皮肤及甲床，于甲床中远段削去一约2 mm×1 mm纵行大小薄片，厚度约为甲床厚度1／3。松止血带见远端充血良好，甲床削薄处渗血良好。

1.3 术后治疗及护理 术后患者卧床1周，患肢搁置稍高于身体平面，烤灯持续照射维持患指适宜温度。于甲床削薄处予以肝素溶液棉球湿敷，根据患指指腹颜色、皮肤张力以及毛细血管充盈时间，更换肝素棉球并予以创面擦洗，保持渗血状态。后根据患指循环建立情况，减少擦洗次数。擦洗操作及患指护理时尽量注意无菌原则，避免感染。所有患者常规使用“三抗”（抗凝、抗感染、抗痉挛）治疗，检测患者生命体征，维持患者血容量，避免末梢血管收缩，同时予以镇痛等辅助治疗。同时，注意患者有无全身出血等情况。

2 结果

本组14例17指指尖断指再植全部成活，其中7指肝素盐水棉球擦洗甲床5 d，余10指均擦洗7 d。术后2指发生静脉危象，经多次频繁甲床放血后成活。全部14例患者均获得随访，分别于术后1、3、6、9、12个月进行随访，所有患指指甲均已长出，其中14指无明显畸形，指甲外观可；余3指指甲稍呈钩状畸形。所有再植指体指腹饱满，颜色、温度正常。患者运动、感觉功能恢复良好，患指两点辨别觉为4～7 mm。所有患者均对治疗效果满意，无进一步行矫形等手术等要求。

3 讨论

对于指尖离断再植患者，由于其无可供吻合的背侧静脉，掌侧静脉较细较少，难于寻找，所以时常出现仅吻合一条较小静脉或是未能吻合静脉，所以其发生静脉危象的危险就更大［2］。对于如何预防断指再植术后血管危象的发生，临床上尚无统一方法［3-5］。

对于指尖离断再植患者，预防血管危象是极为重要的，我们总结经验认为甲床部分削薄对于预防指尖离断再植术后血管危象的发生有以下优势。（1）甲床血运丰富，渗血可完全满足回流需要。（2）离断平面远端甲床部分削薄，保留了甲根及大部分甲床的完整性，不影响指甲生长，对指甲外形影响不大。（3）保持指腹的外形完整，不破坏末端感觉功能。（4）放血量可控制，可根据患指的颜色、肿胀等情况调整放血速度。（5）所有吻合的血管均在掌侧，于背侧擦拭放血可减少对吻合血管的刺激。

术中行甲床削薄对术者手术操作要求高，应注意不要破坏甲根部，切取面积不宜过大，深度不宜过深，避免指骨外露、指甲严重畸形等严重并发症的发生；术中尽量多保留离断平面近端指甲，保护甲根部。术后护理应严格把握无菌原则，防止局部感染及全身并发症的发生。

对于断指再植手术，我们应尽量多的吻合静脉，保证吻合动静脉比例在1∶2以上，利于静脉回流。而对于指尖离断再植患者，因无可吻合的静脉或是静脉较少的情况，术中采用甲床局部削薄、术后肝素棉球擦洗放血，可有效的预防血管危象的发生，适当操作亦可避免指骨外露、指甲畸形等并发症，值得临床进一步研究、应用。

［1］程国良，潘达德.手指再植与再造［M］.北京：人民卫生出版社，1997：276-282.

［2］姚保兵，王鑫，胡亮，等.指端创面放血法治疗无静脉断指再植45例［J］.中华显微外科杂志，2007，30 （5）：382-383.

［3］Yokoyama T，Hosaka Y，Takagi S.The place of chemical leeching with heparin in digital replantation：subcutaneous calcium heparin for patients not treatable with systemic heparin［J］.Plast Recons Surg，2007，119（4）：1284-1293.

［4］刘珅，范存义.针刺放血预防断指再植术后血管危象［J］.国际骨科学杂志，2009，30（3）：202.

［5］王培吉，董启榕，易男.断指再植术发生血管危象的原因分析及防治措施［J］.中华显微外科杂志，2010，30 （2）：153-154.

R658.1

B

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.01.028

2013-11-20）

宋家林，硕士在读，Email：songjialinsjtu＠126.com

范存义，主任医师，教授，博士生导师，Email：fancunyi888＠hotmail.com