与并发症相关透析设备的质量控制

许平娟，王秦

上海交通大学附属第六人民医院南院　血透室，上海　201499

与并发症相关透析设备的质量控制

许平娟，王秦

上海交通大学附属第六人民医院南院血透室，上海201499

[摘要]目的通过对透析相关设备及透析耗材引起的透析并发症分析，指明在设备质量控制中应注意的环节。方法针对水处理系统、透析机、透析耗材在使用与维护中易引发的并发症展开讨论，并做案例分析。结果通过对透析设备引起并发症几个重要环节的分析，达到预防与控制透析并发症发生的效果。结论透析设备质量控制是保障患者透析质量的重要方法，是延缓患者透析寿命的主要手段。

[关键词]并发症；透析设备；质量控制

血液透析是治疗急慢性肾衰竭患者的重要手段之一[1]。随着透析技术的不断发展，患者的透析寿命不断延长，不少ESRD（肾衰竭终末期）患者依靠透析治疗存活已超过10～20年，并有良好的生活质量。而能提高透析平均寿命的一个重要手段就是对透析患者并发症的预防和控制。

透析并发症分近期和远期并发症。近期并发症即急性并发症，指透析过程中较快发生，严重时可直接威胁患者生命的并发症，其发生快、病情重、需即刻处理、死亡率高，也是透析过程中需要严格控制的主要并发症。远期并发症指慢性维持性透析过程中所发生的严重可威胁患者生命的并发症，透析中最常见的是心脑血管疾病。

引起患者透析并发症的因素有很多，大致可分为患者自身原因、透析中护理因素、药物因素及透析设备因素等。本文就透析设备引起的并发症做一些讨论。

1　水处理系统引起的并发症及预防措施

1.1水处理系统引起的相关并发症

1.1.1致热源反应

致热源反应指在透析开始后1～2h患者出现畏寒、寒战、恶心呕吐、发热等症状，持续2～4h后渐退，24h内完全消退[2]。该反应主要是由透析用水中细菌及内毒素超标所引起的。无论是自然界各种水源还是特殊处理的净化水中都会存在一定量的革兰氏阴性细菌和非结合分支杆菌，它们能够在水的循环及透析液中生长，革兰氏阴性杆菌在死亡或解体后能释放出一种具有内毒素生物活性的物质，刺激透析患者内毒素抗体的产生[3]。按照上海市血液透析质量控制中心的要求，透析用水中的细菌素<200cfu/mL，内毒素<2EU/mL，并每月检测。在水处理装置中，引起反渗水细菌数及内毒素超标主要与预处理装置是否定期冲洗、反渗膜及病房管道是否充分消毒相关联。

1.1.2溶血

溶血的临床表现为患者在透析过程中出现发冷发抖、胸闷、胸部紧压感、呼吸困难、背部疼痛等，典型症状为静脉管路内血液为葡萄酒色，实验室发现血细胞比容明显下降，并伴高钾血症[4]。透析中引起患者溶血主要与以下因素有关：① 透析用水中氯胺超标（AAMI标准<0.1mg/L）；② 透析机故障导致透析液温度过高或透析液渗透压过低。

1.1.3远期并发症

透析患者每次透析约需120～150L反渗水，1年将接收15000～20000L反渗水，如果透析用水处理不好，会引起水中重金属离子超标，超标的重金属离子通过透析膜进入血液，引起患者远期并发症。较为常见的并发症为因铝、锌、铜等重金属离子超标所引起的透析脑病及恶心、头痛、贫血等症状[5]。

1.2水处理系统维护要点

1.2.1定期的水质监测

对水处理系统定期的监测是保障透析用水质量及患者透析质量的重要手段。按照上海市血液透析质量控制要求，总氯＜0.1mg/L，硬度＜17.5mg/L，电导率＜10u s/cm，需每日在透析前检测。一般情况下，夏季主要监测透析用水硬度及电导率，冬季主要监测透析用水氯含量。

1.2.2定期的冲洗及消毒

预处理装置的砂滤罐、活性炭罐、树脂罐等不定期冲洗易使填料物滋生细菌，并且由于杂质的长期粘附影响各填料物的功效，因此需要对预处理装置定期冲洗。砂滤罐应根据用水量的大小、水质情况设置冲洗频率，一般为隔日冲洗；而冲洗频度过高易使活性炭的性能降低，因此在水中含氯量较低的夏季应适当考虑降低其冲洗频率；树脂罐的软化根据原水电导率的变化而定，一般夏季电导率偏高应增加软化频率，冬季则适当减少。

水处理系统的消毒主要指反渗膜和病房管道的消毒，化学消毒主要用0.3%过氧乙酸，周期宜每季度1次。

1.2.3预处理填料物的定期更换

许多透析并发症的产生与填料物更换不及时相关。例如，某院活性炭已使用4年不更换，理由是每日含氯量的检测指标正常，更换活性炭费用高（使用进口活性炭），但是由于活性炭长期的杂质粘附易滋生各类细菌，如果长期不更换容易使活性炭罐成为致热源，引发患者的致热源反应。另外，在更换活性炭后1周内应每日监测含氯量，防止控制头机械故障引起的活性炭作用失效。

2　血透机引起的相关并发症及预防措施

2.1电导度及温度引起的并发症

2.1.1电导度不稳引起的并发症

电导度即透析液中各种离子的总和。由于钠离子占透析液所有离子的绝大部分，因此电导度主要是反应透析液中钠离子的浓度，正常范围为13.5～14.5ms/cm。如果透析液中钠离子过高，会引起患者口渴、心力衰竭等症状；钠离子浓度过低则会引起患者抽搐、低血压等并发症[6]。以我院1起因电导度引起的透析并发症为例分析如下。

临床表现：患者在透析治疗后2h出现头痛、胸闷不适等症状，监测血压81/54mmH g，机器的主要参数电导度13.9ms/cm,血流量240mL/mi n，温度37℃，均属正常。

分析与结论：出现该类症状除了患者自身因素外，常见原因为透析液中电解质偏低所引起的。经取样检验电解质结果显示，K+、C a2+等指标均有所下降，N a+有较大的偏差，经外接电导度表检测实际检测值与机器窗口显示值有0.9ms/cm的偏差，为较严重的低钠透析现象。

2.1.2透析机温度不稳引发的并发症

在透析治疗中，透析温度过高会引起患者溶血反应，过低则易引起患者发冷发抖、寒颤等并发症，透析温度一般控制在36.5～37.5℃。造成透析机温度偏离的主要因素与透析机使用年限较长及温度传感器等部件的质量相关。

2.2预防措施

透析室应针对每台使用中透析机的使用年限制定合理的保养计划，一般每季度要求厂家保养1次，而对于使用年限较长（5年或20000h以上）的透析机应缩短其保养周期，主要内容有电导度、温度、流量、超滤等值的校正。另外，透析室应自备电导度表，以便患者在透析中出现不适症状及时检测透析机各项参数，发现问题及时解决。

3　透析耗材所致并发症分析

透析中所用一次性耗材主要有透析器、内瘘针、血路管及留置导管等。与透析耗材相关的并发症一般为致热源反应和感染所导致，引发该类并发症的主要原因是透析器等耗材受污染而导致医源性感染。以我院1起透析耗材所致并发症为例。

临床资料：2010年11月17日，全天共进行透析治疗37例，其中H D32例，H DF5例。在透析1h后，有13例出现发冷发抖并伴体温升高等症状，当日透析液取样进行细菌培养。次日完成透析治疗36例，其中H D31例、H DF5例，治疗1h后，有11例患者出现同样症状，3h后症状逐渐消失。

分析与结论：此症状为典型的致热源反应，及时找到致热源难度较大。观察2日内共发生的24例致热源反应，均是在H D治疗中发生，未涉及H D F治疗，如果是透析用水所致的致热源反应一般是在透析治疗中先期出现症状，因此基本排除透析用水细菌及内毒素超标的问题。分析所使用透析耗材、内瘘针、血路管，生理盐水等均为同一品牌同一批号产品，透析器使用两种品牌，一种为某国产品牌，另一种是进口品牌。

利用排除的方法于第3日均使用进口品牌透析器进行透析治疗，全天共完成38例透析治疗，未出现1例致热源反应，照此进行透析治疗1周，也未出现该类症状。3d后透析液细菌培养报告显示，第1d所用透析液细菌数严重超标，而引起细菌素超标的致热源即该国产透析器。

4　小结

在血液透析过程中引起患者急慢性并发症与透析设备合理维护及耗材的严格监管密切相关，它对避免患者透析并发症延长透析寿命起着相当重要的作用。对水处理系统制定针对性的监测与冲洗方案，是避免患者在治疗中致热源反应、溶血等并发症的主要手段；对透析机维护中定期的保养与校正是避免患者电解质紊乱、溶血等并发症的主要措施；而对透析耗材的使用进行严格的品牌筛选是避免患者发热等透析并发症的主要方法。

[参考文献]

[1] 王海燕.肾脏病学[M].北京:人民卫生出版社,2009.

[2] 林慧凤.使用血液净化护理[M].上海:上海科学技术出版社,2005.

[3] 顾夏声.水处理生物学[M].北京:中国建筑工业出版社,2006.

[4] 宋伟,刘文虎.透析液生物污染的预防与控制[J].中国血液净化,2008,7(2):113-115.

[5] 刘学军,王靖,李丽芳.透析液细菌浓度测定结果分析[J].中国血液净化,2006,5(7):400-401.

[6] 蒋忠伟,方梅华.透析设备质量控制实践中的几个问题[J].中国医疗设备,2012,27(8):70-71.

作者邮箱：xupinjuan@126.com

[中图分类号]R197.39；TH789

[文献标志码]B

doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2014.02.052

[文章编号]1674-1633(2014)02-0148-02

收稿日期：2013-11-06

通讯作者：王秦，主任医师，博士，肾内科主任。

Quality Control of Dialysis Equipment Associated with Complications

XU Ping-juan, WANG Qin
Hemodialysis Room, South Branch of Shanghai6thPeople's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 201499, China