经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术治疗体会

赵秀军

泰来县人民医院，黑龙江 泰来 162400

经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术治疗体会

赵秀军

泰来县人民医院，黑龙江 泰来 162400

目的探讨经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术治疗。方法对32例垂体腺瘤患者经鼻蝶入路肿瘤切除治疗。结果所有32例患者经手术治疗均获手术成功，肿瘤全切21例，次全切7例，部分切除4例，全部治愈。结论经蝶手术切除是大多数垂体肿瘤的首选治疗方法，对于肿瘤微小可完整切除。如果肿瘤巨大位于鞍隔以上者，也可通过经蝶入路将肿瘤切除，术后进行放射治疗。

垂体腺瘤；经鼻蝶入路；手术切术

垂体腺瘤是起源于垂体前叶的鞍区最常见肿瘤，通常生长缓慢，但如果长期不予以治疗，可以出现头痛、失明、内分泌功能紊乱以及并发糖尿病、高血压、心脏病、骨质疏松等症状，严重者可以导致劳动力丧失，甚至死亡［1］。经颅入路大多数垂体腺瘤可以采用经蝶窦入路手术，我院自2012年1月～2014年3月收治的垂体腺瘤患者经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术治疗方法进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组收治的经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术患者32例，其中男20例，女12例，年龄23～46岁，平均年龄33岁。全部病例均行CT或核磁共振（MRI）确诊。

1.2 临床表现

视力障碍和（或）视野缺如17例，头痛6例，女性停经或不孕5例，肢端肥大3例。

1.3 方法

1.3.1 经口鼻-蝶窦入路 仰卧位，上半身轻度抬高，颈部轻度过伸；气管插管从口腔左侧引出固定；右侧大腿内侧备皮以满足取脂肪之需要。鼻黏膜分离，牵开上唇，以生理盐水或0.5%利多卡因局部黏膜下浸润；取上唇内侧黏膜反褶距齿龈约0.5 cm，两犬齿间横切口；依次切开黏膜、黏膜下层，沿上颌骨板向上游离双侧梨状孔下缘，于鼻中隔软骨处垂直切开开始分侧分离双侧鼻中隔黏膜至鼻嵴；操作过程注意保护鼻中隔两侧黏膜完整；置入鼻中隔牵开器，尽量完整将术野中的鼻中隔软骨部切除（术毕后可以放回原位），将双侧鼻中隔黏膜分别向两侧分开；骨凿凿断鼻中隔前部基底，必要时电灼鼻腭动脉。进入鞍底，在手术显微镜下操作。确认蝶窦前壁；骨凿打开蝶窦开口，再用Kerrson咬骨钳向两侧扩大直至蝶窦侧壁；X线监护下确认鞍底位置，去除蝶窦黏膜后，以骨凿或（和）磨钻去除鞍底骨质［2］。切开硬膜前先用细针穿刺鞍内，证实无血或脑脊液。以钩刀或11号刀片垂直切开硬膜，注意不要损伤海绵窦和鞍上隐窝。用不同角度和长短的垂体腺瘤显微刮匙、取瘤钳和吸引器切除鞍内肿瘤；如果肿瘤在鞍上可以通过先切除鞍底-鞍内中心部-鞍内周边肿瘤使鞍内逐步空虚，从而使鞍上肿瘤逐步下降至鞍内，再按上法切除肿瘤，直至鞍隔下降满意为止。如鞍隔下降不满意，可以利用屏气，按压双侧颈静脉，通过腰蛛网膜下腔置管后注液使颅内压增高而促使鞍隔下降。瘤腔出血常会在肿瘤切除后停止。

1.3.2 经单鼻孔-蝶窦入路 仰卧位上半身轻度抬高，颈部轻度过伸；气管插管从口腔左侧引出固定；右侧大腿内侧备皮以满足取脂肪之需要。选择鼻腔进行手术：术者一般位于患者右侧，故多数选择右侧鼻孔入路，但如肿瘤向鞍内一侧生长，则可选择肿瘤生长方向的对侧鼻腔进行手术；以稀释的肾上腺素棉片贴敷于手术侧鼻腔黏膜表面，以达到收缩鼻甲扩大术野，收缩黏膜减少出血的作用；以剥离子沿鼻中隔及中鼻甲之间进入，确定蝶窦开口位置；弧形切开鼻中隔右侧根部黏膜，以剥离子将蝶窦开口侧壁黏膜进行黏膜下分离，凿断鼻中隔骨性部，同时尽量将鼻中隔左侧黏膜及蝶窦开口左侧黏膜在黏膜下向左侧推开；以蝶窦腹侧壁鹰嘴部为中心置入牵开器将鼻中隔两侧黏膜牵开；进入蝶窦、鞍底以及切除肿瘤同经口腔-鼻中隔 蝶窦入路；关闭切口过程大致同口腔-鼻中隔-蝶窦入路，在撤出牵开器后，将已切开及进行黏膜下分离的右侧鼻中隔右侧蝶窦开口附近的鼻黏膜推回原位，然后进行鼻腔内油纱填塞或止血海绵填塞。

2 结果

所有32例患者经手术治疗均获手术成功，肿瘤全切21例，次全切7例，部分切除4例，全部治愈。10例视力障碍的患者术后视力均有不同程度改善，头痛患者除均有改善，其中头痛消失8例；激素水平降至正常水平22例，泌乳患者均有改善9例，闭经者月经均恢复。

3 讨论

标准的经鼻/经蝶手术频骤彻底的切除鞍内肿瘤需要将骨窗足 量的打开，冠状位MRI可定位颈内动脉的位置，对打开蝶落地窗外侧缘的硬膜很有价值。肿瘤非常有特征，质软而易碎，在鞍内清除排空后鞍上肿瘤可能向下突入鞍内。若麻醉师术中使用控制呼吸能帮助鞍上肿瘤向下陷落［3］。其他帮助方法包括预先位置放置一个池内或腰部导管，向内灌注气体或盐水以增加颅内压。

以往认为经蝶入路最佳适应证为垂体微腺瘤，明显向鞍上生长者应经颅手术。近年来经过临床的实践，经蝶手术的适应证逐渐增大，我们经蝶手术占整个垂体腺瘤手术的92.3%。即使很大的肿瘤也可以经蝶手术。形状很规则，虽然大部分位于鞍上，对于经蝶入路手术有经验的医师来说，是有把握通过经蝶入路将肿瘤切除。

由于经蝶术后死亡的并发症的发生率很低，所以我们倾向于将经蝶窦手术作为所有大腺瘤的首选入路。许多鞍内肿瘤切除后，鞍上池、额叶下或海绵窦的部分肿瘤会落入空虚的鞍内。通常我们通过扩大的经蝶术式来更好的显露鞍旁和斜坡区的肿瘤。扩大的经蝶术式首选病例是没有硬膜下侵犯的小肿瘤，如没有侵犯筛板、颅神经、颈内动脉和斜坡的肿瘤。对那些想避免延期手术和牵拉脑组织的患者，扩大的经蝶术式不失为一种较好的选择。

［1］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：634.

［2］刘志雄，刘运生.垂体腺瘤手术［J］.继续医学教育，2006，20（13）：96-99.

［3］孙青芳，卞留贯，赵卫国，等.垂体泌乳素腺瘤的手术治疗［J］.中华神经外科杂志，2006，22（2）：109-111.

The Surgical Treatment Experience of Transsphenoidal Pituitary Adenoma Resection

ZHAO Xiujun People’s Hospital in Tailai County， Tailai Heilongjiang 162400， China

ObjectiveThe surgical treatment of transsphenoidal pituitary adenoma resection to be investigated.MethodsHaving 32 cases of patients operated with transsphenoidal pituitary adenoma resection.ResultsAll of 32 cases of patients are surgically successfully with transsphenoidal pituitary adenoma resection and cured， with 21 cases are the whole resection， and with 7 cases are subtotal， and 4 cases are partly removed.ConclusionTranssphenoidal pituitary adenoma resection is the priority choice of curing pituitary tumor; the tumor can be removed totally if it is tiny， but， if it is a but huge and located in the saddle compartment， it can be removed surgically by transsphenoidal pituitary adenoma resection and the patients have to receive radiotherapy after the surgey.

Pituitary tumor， Transsphenoidal adenoma， Surgical resection

R736.4

B

1674-9316（2014）20-0161-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.20.101