医师多点执业国内外发展状况比较研究

◆周 琳殷 群连 斌

医师多点执业国内外发展状况比较研究

◆周 琳1殷 群2连 斌3*

医师多点执业是新医改背景下出现的新事物，学习国外先进经验对全国推广具有重要意义。国家与国家之间由于历史发展、政治制度、经济水平等因素的不同，医师多点执业的模式也不尽相同。文章就不同国家的医师多点执业进行比较研究，探索可供我国借鉴学习的路径。

医师；多点执业；发展现状；比较研究；路径选择

First-author′s addressSchool of Politics and Public Management,Suzhou University,Suzhou,Jiangsu,215123,China

2009年4月6日,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出“稳步推动医务人员的合理流动,为促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流,研究探索注册医师多点执业”,医师多点执业成为了新医改的热门话题。在我国卫生资源配置不合理,卫生供给和需求之间的矛盾难以缓和的背景下,医师多点执业是我国深化医药卫生体制改革,打破传统观念,顺应国际潮流的新举措。在经济较为发达和医疗技术领先的国家,医师早已成为自由职业者,可在不同的地点执业。因此,国外先进的经验对我国医师多点执业的推广具有一定的借鉴意义。

1 什么是医师多点执业

1.1 医师多点执业的内涵

医师多点执业是指获得执业（助理）医师资格的人员,注册2个及以上的执业地点,并在上述执业地点按照所注册的执业类别和执业范围从事执业活动。其宗旨是让符合条件的医师充分发挥自身潜力,同时使其在服务患者的过程中获取合理报酬［1］。这不同于“走穴”和兼职,是具有公益性质的,经原单位同意的合法的执业活动。

1.2 医师是多点执业的主体

我国医师多点执业的主体包括门诊医师、住院医师和带教医师3类。门诊医师实行首诊负责制,对病人进行初步诊断并确定初步治疗方案,一般有固定的坐诊时间,多点执业时间比较规律,可操作性较强,是医师多点执业中最常见的一种主要类型。

住院医师多为进修医师或主治医师,要按照科室的规定值班,并且要进行固定的查房和交班,因此多点执业只能利用节假日等业余时间,并以承揽合同、委托合同或雇佣合同关系的形式在其它医疗机构执业。

带教医师一般是科室的学术带头人或即将（已经）退休的医学教授,通常不需要轮班工作和长期驻扎于住院部。因此,他们与多点执业医院的雇佣关系相对稳定,有较多的时间可以到不同的医疗机构执业。

2 医师多点执业的国内现状

长期以来,医生的薪酬水平无法与技术服务价值相匹配,“走穴”和兼职现象较为普遍,也引起了政府的重视。1989年,《关于医务人员业余服务和兼职工作管理的规定》中指出,县（区）级以上医疗单位技术骨干在保质保量完成本职工作、不影响业务提高和身体健康的前提下,可以经本单位批准后应聘到其它单位兼职。这为医师多点执业奠定了制度基础。随后政府出台了《医师执业注册暂行办法》、《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》、《医师外出会诊管理暂行规定》等文件进一步完善其中的细节。2008年,“多点执业”第一次被列入官方的立法研讨,这对医师多点执业的发展具有突破性意义。2009年9月《关于医师多点执业有关问题的通知》（以下简称《通知》）明确了医师多点执业的含义,并对医师多点执业进行分类管理,提出“先行试点,逐步推开”的要求。《通知》规定将医师多点执业分为3种情况管理。第一种是政府指令下的医师多点执业。为了平衡医疗资源的分布,医务人员有组织地展开对口的支援农村、社区、西部地区的执业,只需所在医疗机构批准即可。第二种是医疗合作下的医师多点执业。医师可以在相互合作的医院内部流动,从事医疗活动。对于多个医院或社区卫生服务中心开展横向或纵向医疗合作的,要经《医疗机构执业许可证》登记机关审核。第三种是主动受聘的医师多点执业。这些医师可以平衡自己的时间在多个医疗机构从事医疗活动。但需要向当地卫生行政部门申请增加执业地点并获得批准后,才能受聘于除本单位以外的其它医疗机构。由此,医师多点执业的试点和大范围推广正式开始。

3 国外医师多点执业的模式

3.1 美国模式

美国的情况比较复杂,但体现了公平和自由的原则。医师以州为单位进行注册,注册成功后可以在本州内不同的医疗机构行医,而跨州行医必须通过另外的考试,并只能到社区医院多点执业。医生和医院的关系完全平等,采取双向选择的方式实现招聘。医生既可以成为全职的住院医师,也可成为私人诊所的医生,同时也可以两者或三者兼顾,但几乎没有一个医师是全职为某一医院工作。执业医师必须花年收入的10%购买医疗责任保险。这种强制参保一定程度上保证了良好的医疗秩序和较低的医疗纠纷发生率。与此同时,美国建立全国医师资料库对自由执业的医生进行监管,对医疗事故的发生和处理情况、培训情况、医院和其它医疗保健机构的职业权限、职业性会员身份等信息进行记录备案。卫生行政部门定期对医院和医师的资质进行审核,通过年检,考核医生的技术、治疗效果及道德标准等情况［2］。考核不合格者将被医师协会取消执业资格,从而保障医疗质量的持续改进。

3.2 澳大利亚模式

澳大利亚应届毕业的医学专业学生,首先要进入与学校有合作关系的国立医院见习1～2年。见习完成后要接受2～4年的住院医师培训,轮流在不同的科室学习。最后通过专科医师行业协会的考试并获得专科职业医师资格后才能进入专科医师培养阶段。根据不同的专业划分,接受4～6年的专业培养,再通过专业学院的考试才能成为专家。因此,澳大利亚的医学专家大多集中在大型公立医院,尤其是大学附属医院,规模较小的公立医院和私立医院都聘请这些专家做兼职医生。非全职医生除了固定时间在公立医院上班外,其余时间可自由支配。但他们在原工作医院的薪水要低于同级别的全职医生。内科医生的报酬按照在兼职医院的工作时间计算,外科医生的报酬按手术量计算,形成了一套高效率、低成本的医学专家兼职运作模式［3］。

3.3 英国模式

英国的多点执业采取“4+1”模式,即公立医院医生每周5个工作日应有4天在本院,1天可到其它医院行医。医生和医院之间没有严格的行政隶属关系,只要医师具备职业资格就可以到其它医疗机构行医。但针对不同科室不同职称的临床医师,明确规定了工作量和工作时间。即在不影响原单位秩序和工作的前提下,每周固定为原单位工作若干小时,其余时间可以自由支配。英国医生保护协会的做法对我国的医师多点执业具有一定的借鉴意义。已有百年历史的英国医生保护协会,是世界最大的医生互助责任保险组织之一,属于非营利性机构,会员遍及英国、新西兰、南非、新加坡及香港地区等。该协会将会员按期交纳的会费,用于处理医疗赔偿案件；帮助医生处理病人投诉,使医生和医院摆脱具体赔偿事务；积极参与对医生的再教育,提高会员的医疗和法律水平。这种第三部门参与管理的做法对规范医疗服务市场的秩序起到了良好的推动作用。

3.4 德国模式

在德国,医学生必须参加全国统一的3个阶段的考试才能被授予医学硕士学位,获得医师培养资格。但要成为专业的注册医师门槛则相当高,可谓“难进更难出”。毕业后必须参加至少为期3年的注册前培训才可以申请。这种严进严出的培养模式确保了医疗质量的持续改进。德国实行医师的“巡诊制度”。75%的德国医师都在两家以上医疗机构出诊。卫生部门对医师兼职时间设定上限,即每周工作五天半。公立医院医师每周四天为公立医院服务,一天半可以自由支配［4］。从这些国外的模式可以看到,医师多点执业的成熟程度与本国的社会保障、医师的培训教育等密切相关。

3.5 阿根廷模式

阿根廷的公立医院医生待遇较低。政府允许医师在合法范围内多点执业,公立医院与医生签订合同,工作时间每周不超过40小时,其它时间医生可以与其它医疗机构签订工作合同并获得合法收入。

4 借鉴与启示

我国的医师多点执业于2009年开始试点,2011年7月推广到全国,但是效果并不理想,出现了“媒体政府热、医院冷、医师观望”的现象。基于我国医疗卫生资源分布不平衡,供需矛盾突出的前提,医师多点执业的全国推广有利于优化卫生人力资源的配置,缓解群众“看病难”等问题。综合国外模式的比较研究,发现部分经验适用于我国的当前状况。

4.1 引入商业保险模式,降低医疗风险

医师多点执业的全国推广尚处于起步阶段,虽然已有相关法律法规及政策对执业行为有所约束,但是对于执业地点和范围、多点执业医师的资格审查、医疗损害责任归属等问题缺乏严格而明确的规定,医师的合法权益尚得不到保障。因此,引入商业保险模式,为多点执业的医师购买医疗责任险,可以在发生医疗事故和纠纷时为医院减少不必要的损失,同时可以保持良好的医疗秩序。

4.2 转变医院管理的传统模式以适应医师多点执业

随着医师多点执业相关政策的出台,医院管理的配套措施也应调整以适应这种新模式。在多点执业的背景下,医生不再服务于一家医疗机构,因此原单位和执业医疗机构针对医师多点执业,相应的薪酬制度、绩效考核制度、社会福利保障等都应该区别对待。例如,在原单位内,全职医师的薪酬应当略高于同级别的多点执业医师；而医疗机构对多点执业的医师也应给予适当的福利和保障等等。

4.3 建立综合考评和监督机制,制定多点执业的准入规则

卫生行政部门应当配合国家政策,积极引导、监督医师多点执业的贯彻落实,建立健全执业医师的信息网络平台,进行科学规范的管理；引进先进的管理理念,设定多点执业的准入标准以保障高质量的医疗水平；建立综合考评机制,对注册多点执业的医师进行医疗技术、医德医风、社会满意度等项目的评估,并向社会公开评估结果。对不合格的医师取消多点执业资格以保障医院和患者的合法权益,提高医师多点执业的社会信任度。

4.4 加强法律法规建设,保障相关利益群体的合法权益

医师多点执业涉及到医师、原工作单位、多点执业医疗机构和患者等多方利益。因此在法律建设、制度保障等环节,政府应该综合考虑各方利益的动态平衡,采取措施应对由此可能引发的诸如医疗风险增加、核心医疗技术机密泄露、私自转卖病人、偷税漏税等恶性事件的发生,以保障医师多点执业的有序推广,真正解决群众“看病难”的问题。

4.5 政府积极引导、鼓励、支持多点执业流向基层医疗机构

国家推行医师多点执业的原因之一是我国卫生资源分布不平衡,供需脱节。据调查显示,80%的医疗资源集中在大城市,且有80%的医疗资源又主要集中在这些大城市的大医院里,西部地区缺医少药现象严重［5］。如何引导技术骨干在高效、优质完成本职工作的前提下流向基层医疗机构是政府值得思考的问题。长期以来,民营医院和基层医疗机构门庭冷清的主要原因是缺乏优质的人才,医师多点执业是改善这一现状的契机。优质人才向基层合理流动,一方面,为这些医疗机构注入新的活力,分流一部分患者；另一方面,也有利于医生之间的相互学习、经验交流。这对提高基层医疗机构的医疗质量具有重要意义。

［1］ 周 琳,方邦荣,江 扬,等.医师多点执业发生医疗纠纷的风险及干预［J］.解放军医院管理杂志,2012,19（12）：1121-1123.

［2］ 张肖敏.美国的卫生管理和医疗保险制（下）［J］.卫生经济研究,2000（8）：33 -35.

［3］ 张 逊,闵 蕾,陈维中.澳大利亚医生怎样执业［N］.健康报,2004-03-17（5）.

［4］ 陈晓勤,周 斌,徐卫国.转型期公立医院推进医师多点执业的研究和探索［J］.中国医院管理,2009,29（6）：7-9.

［5］ 郑 奇.医师多点执业的医疗损害责任研究［D］.河南大学硕士论文,2010.

修回日期:2013-10-20

责任编辑:刘兰辉

Comparison Study on Domestic and International Developments about Physician′s Multi-Site Practice

ZHOU Lin, YIN Qun,LIAN Bin.

Physician′smulti-site practice is a new thing of China′smedical reform,and learn from foreign about their advanced experience has great significance for the promotion of it in whole country.Different countries have different historical development,political systems and economic levels,hence their physician practice patterns are also not the same.Ⅰn this paper, physician′smulti-site practicemodes of different countrieswere compared to find a path for China to learn.

Physicians；Multi-Site Practice；Development Status；Comparative Study；Path Selection

2013-09-11

周 琳1殷 群1连 斌2*

通信作者:连 斌

1 苏州大学政治与公共管理学院 江苏 苏州 215123

2 苏州大学附属第一医院科技处 江苏 苏州 215006

3 第二军医大学东方肝胆外科医院 上海 200433

Chinese Health Quality M anagement,2O14,21(1):54-56

连 斌:第二军医大学东方肝胆外科医院副院长

E-mail:lb801@163.com