2011版三级综合医院评审标准设计思路与特点

◆陈 虎刘 勇王吉善陈晓红梁铭会张振伟

2011版三级综合医院评审标准设计思路与特点

◆陈 虎1刘 勇1王吉善2*陈晓红2梁铭会2张振伟2

介绍了2011版《三级综合医院评审标准》出台的时代背景、主要内容、设计思路，以及本周期评审的新理念和新方法。主要内容围绕医改的总体目标，即为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务；设计思路体现了以病人为中心持续改进的理念；注重应用追踪检查法等新的评价方法等。

医院评审；思路；特点

First-author′s addressMedical Administrative Authority,National Health and Family Planning Commission,Beijing,100044,China

2011版三级综合医院评审标准的制定,在设计思路上紧紧围绕落实我国医疗卫生体制改革的方针政策。这种设计思路体现在标准各章节的内容中。该版医院评审标准要达成的目标是实现医改的总体目标,即为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务,应该说整个标准都是围绕着这个目标而设计的。

1 2011版三级综合医院评审标准主要内容

2011版三级综合医院评审标准各章节均要求医院贯彻国家与卫生部下发的各项政策规范［1］。“标准”的第一章要求各类医院坚持医院的公益性,要求医院贯彻国家基本用药制度,要求三级医院要对口支援二级医院特别是县级医院。因为县级医院是基层医疗网的龙头,国家医改的方向是大病不出县,县级医院有责任解决90%的百姓的看病问题。评审标准实施细则把此条款列为核心条款要求医院切实落实。

“标准”第二章：医院服务。如何使老百姓获得方便的医疗服务是第二章的主导设计思想。特别是大型综合医院要简化手续,优化就诊流程,为群众提供便捷的服务。特别对急诊病人要实行绿色通道,有效提高救治的质量。对预约诊疗服务和急诊绿色通道管理提出明确要求,并将患者合法权益和投诉管理以专门条款列出。由此可见对患者的尊重,这也是社会进步的体现。

“标准”第三章：患者安全。在标准实施细则中专门设计了这一章节。统计“安全”二字共计出现了670多次,且第三章列出十大安全目标,要求医院逐条落实。由此可见,患者安全已摆在医院管理的首要位置。

“标准”第四章：开展临床路径和单病种管理。第四章涉及各个临床科室,其中核心条款占了27条,占了48条核心条款的56. 25%。第四章要求临床科室要开展临床路径与单病种管理。其目的是把最有效、最科学的诊治方法应用于临床,使更多的老百姓受益。特别是单病种的过程质量管理,是被广泛的临床实践证明的有效诊疗方法,是建立在循证医学基础上的。所选病种应是发病率高、且危害老百姓的生命健康的重大疾病。提高这些疾病的诊治水平是医院医疗质量提升的重要体现。

“标准”第五章：护理管理与质量持续改进。特别把护理服务质量突显出来,强调了护士的垂直管理、优质的护理服务、护士岗位管理和护士的同工同酬。其核心目的是改革陈旧的护理模式及落后的护士管理方式,体现护士的职业价值,确保护理质量。

“标准”第六章：医院管理。本章从11个方面对医院管理提出评审要求,依法执业共5条,其中2条都是核心标准,可见标准对依法执业的重视程度。此外,还明确要求落实管理职责与建立决策执行机制,实行管理问责制。医院要根据功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划。另外还对人力资源管理、信息与图书管理、财务与价格管理、医德医风管理、后勤保障管理、医学装备管理、院务公开管理、医院社会评价等方面的评审要求进行详细阐述。

“标准”第七章：将医院常见疾病作为监测指标。2001年就在全国范围内启用了国际疾病编码第10版（ⅠCD10）。按照ⅠCD10与ⅠCD9-CM3的国际编码原则,三级医院评审标准中设计了18个内科病种与18个手术病种。这些病种的设计是在调查北京十多所三级大型医院常见病种的基础上产生的,基本涵盖了三级医院所收病人的50%～80%。二级医院的内科病种与三级医院相同,外科手术种类少于三级医院,仅仅涵盖了7种手术。各专科医院的标准根据专科特点也设计了本专科的常见病种。应该说这些疾病是威胁老百姓生命健康的重大疾病,监测这些疾病的质量有普遍的指导意义。当然它是否在全国适用,还要在评价与监测工作中进一步检验。

医院的办院宗旨是治病救人。优质的医院首先要将优质医疗结果给予病人,同样的疾病同样的治疗,应力争效率高、花钱少、让病人得到实惠。医院的体制可以不同,管理机制可以不同,但是让病人得到实惠的根本却是相同的。

第七章数据分析。数据将从病案首页抓取,非小数据抽样不存在抽样误差,经专业人员进行数据分析,为医院提供客观的医疗质量改进依据。

2 运用新方法体现新理念

2.1 科学的指标和标准体系

在第一周期评审中使用的一些指标,不再作为这次考查的目标。如入院诊断与出院诊断符合率、抢救成功率等指标。因专家们对这些指标提出质疑。如果诊治过程存在误诊误治,那么入出院诊断符合率一致,并不一定代表好的质量,因此该项指标的科学性存在疑问。抢救成功率也会使我们盲目乐观,成功率高不一定代表抢救的最后结果好,因此该项指标也不再作为新一轮评审标准。标准中采纳了与国际上接轨的统计指标,主要是第七章节的监测指标。

2.2 运用新的检查与评价方法

本次现场检查主要采用追踪检查法。一种是个案追踪,不事先确定检查部门与科室,按照随意抽样的方法,根据病人在医院经历的路线进行检查。这种方法首先体现“以病人为中心”的思想,从“病人”角度体验诊疗服务,了解与评价医院整体的服务质量。通过追踪病人,了解其在医疗护理服务中的经历,以评价医院服务的连贯性。追踪病人接受诊疗的服务过程、察看环境设施、病人的安全、权益、隐私的保护及医院感染控制等制度的落实情况。另一种追踪方法是系统追踪,它体现了系统管理的思想。通过资料查阅、现场探查、员工访谈、追踪检查等方法,评价医院对评审标准、环节要点的遵从程度,评价医院对规章制度、诊疗常规与操作规范的执行力,考察医院的管理系统是否健全、配套、周密。有药事管理的系统追踪、感染控制管理的系统追踪、医疗质量管理的系统追踪等。这种检查方法更易发现真实的问题,查找到管理中的缺陷,看到管理中的短板问题,以便持续改进。

2.3 建立动态信息监测

医院信息化建设是医院精细化管理的基础,这次评审要促进医院的信息化建设。要实施临床路径、单病种管理、处方审核、药品管理、医用材料管理、病案首页与病案管理等都离不开信息化的支持。同时每日都会产生大量的数据,有人称为海量数据,这些数据目前还没有得到较好的利用。随着信息化手段与技术的进步,这些数据将会成为推进医院管理的宝贵资源。

美国学者维克托·迈尔·舍恩伯格在《大数据时代》中说：全量数据的角度即样本=整体。这让我们看到了从未看到的世界,当然也就得出了非同以往的认知。这种相对全面、具体、客观的认识作出的预测判断也就更容易指导实践。他说,不是只有精确的数据才有价值,也不是只有能够严格证明因果关系的推理才有道理。那些以往被当成垃圾的文档、数据一旦被收集加工,就能绽放金子般的耀眼光芒。因此,不必苛求数据的精确性,而是坦然接受数据传达给我们的信息。利用大数据的方法和工具预测未来,指导我们避开风险,有效地调节资源,以便做出更科学的决策［2］。

目前,我们能分析的仅仅是病案首页的数据。每家医院的数据量在10～20个G左右,但第一周期的数据量已经是很大了。因此充分利用数据对医院建设与发展至关重要。

2.4 体现了持续改进的理念

本次评审采纳PDCA循环的管理理念,坚持质量的持续改进。P就是有计划有制度,这次评审仅有计划、有制度在判定上是不合格的,因为制度计划不被执行等于没有；D就是有实施、有执行,医院要组织员工实施计划,执行制度,在判定上是合格；C就是有监管、有分析,职能部门要检查员工执行制度和计划的进度情况,并作出分析,提出改进的意见,在判定上给良好；A就是有改进、有成效,此时在判定上给优秀。PDCA循环实际上是把管理程序化、标准化、科学化了。一个完整的管理程序就要体现这四个步骤,缺任何一步都不是完整的管理。PDCA循环也不是原地循环,不同的阶段有不同的问题,循环也要与时俱进,这就是持续改进。

3 背景特点

3.1 符合医改方向和政策要求

2011版三级综合医院评审标准是围绕实现医改的总体目标而设计的。标准细则中涵盖了近几年来国务院与卫生部出台的法律、法规、办法及规范。因此,要在短时间落实好这些标准具有一定困难。在暂行办法中规定了医院在正式申请评审前,至少要开展6个月的自评,这是一个贯彻落实标准细则的过程。

3.2 具有国际研究背景

在2005年我国开展医院管理年之际,世界卫生组织患者安全联盟（简称联盟）也发起了全球患者安全挑战活动。第一个全球患者安全挑战就是“清洁的医疗是更安全的医疗”。联盟提出5大清洁目标：手的清洁、操作的清洁、材料的清洁、设备的清洁、环境的清洁。做到这5项清洁就会大大降低医院感染的发生率。2011版三级综合医院评审标准中对手卫生也有明确的要求,并从医务人员管理、手术安全和院内感染控制等多个角度提出要求。联盟2007年提出了全球患者安全第二个挑战,即“安全的手术拯救病人”。近年来,围绕手术安全卫生部先开展了手术安全调查,随后出台了手术室的建设与管理规范。因此,手术室的建设与管理在保证患者安全方面就显得非常重要。在标准细则中我们特别在手术室的设置中,增加了手术恢复室这个章节。在标准细则中要求经历大手术的病人要先进入手术恢复室观察,并进行病人复苏的评分,当病人神智恢复苏醒后再出手术室。这样减少病人转运途中的风险。标准细则还要求术前要实施风险评估、手术三步核对等,对外科手术实施分级管理,手术医生分级管理,实施大手术报告制度,多学科的会诊制度。这些要求与规范进一步保障了手术安全。在标准制定的过程中参考了美国JCⅠ评审标准第三版的内容［3］,以及日本、德国、澳大利亚及我国台湾地区的评审标准。因此这个标准的各项指标和标准的评判可以与发达国家的水平相比较。可以说该标准是一个与国际接轨的标准。

［1］ 卫生部.卫医管发〔2011〕33号,关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》［S］.2011.

［2］ 维克托·迈尔·舍恩伯格,肯尼恩·库克耶.大数据时代［M］.盛杨燕,周涛,译.杭州：浙江人民出版版,2012：34.

［3］ Joint CommissionⅠnternational. Joint CommissionⅠnternational Accreditation Standards for Hospitals［S］.Third Edition, 2007：3-32.

修回日期:2013-09-13

责任编辑:刘兰辉

根本原因分析法

根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是一种回溯性失误分析方法。在医院以下事件通常应用根本原因分析法进行分析：警讯事件（SentinelEvent）；造成严重后果的不安全事件，即风险评估为一级或二级的事件；归因为系统问题的事件（利用决策树进行判断）；有特殊学习价值的事件；风险评估为三级或四级但发生频率高的事件（用整合型RCA）等。

Design and Characteristics of the 2011 Tertiary General Hospital Accreditation Standards

CHEN Hu,LIU Yong, WANG Jishan,et al.

The paper introduced the backgrounds,main contents,and design ideas of〝Tertiary General Hospital Accreditation Standards(2011)〝,and presented the new concepts and approaches of this round accreditation.

Hospital Accreditation；DesignⅠdeas；Characteristics

2013-05-27

陈 虎1刘 勇1王吉善2*陈晓红2梁铭会2张振伟2

通信作者:王吉善

1 国家卫生计生委医政医管局 北京 100044

2 卫生部医院管理研究所医院评审评价项目办公室 北京 100191

Chinese Health Quality Management,2O14,21(1):O6-O8

王吉善:卫生部医院管理研究所医院评审评价项目办公室

E-mail:wangjishan@vip.sina.com