儿科临床用药中的问题与伦理学对策

李鹤虹

（广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510120）

·临床伦理·

儿科临床用药中的问题与伦理学对策

李鹤虹

（广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510120）

当前，儿科临床实践存在用药不合理、用药途径不安全、儿童用药科学信息不足、儿科医生配备不够等问题。因此，在儿科临床实践中，应遵循基本的医学伦理原则，针对儿科用药的特殊性，从战略高度重视儿童合理用药，重点开展不良反应监测，建立国家级儿科药物不良反应监测网络；鼓励开发更多儿科用药的规格和剂型，建立儿童用药再评价系统；进行儿科合理用药的创新科学研究；建立健全儿科专业技术人员培养及再培训体系。

儿童用药；药物安全；医学伦理；合理用药

1 我国儿童用药现状

1.1 儿科用药存在的问题

1.1.1 儿童不合理用药现象较严重。

儿科疾病大多复杂多变，发生医疗差错的可能性较大，需要及时准确的药物治疗，尤其是婴幼儿用药要比成人复杂，风险和安全隐患较大。而临床上小儿用药量不足或过量的情况时有发生，医生开药的自主性大，有的医生甚至改变药物剂型、增加剂量，导致药效降低或者增加毒副作用，直接威胁儿童的生命安全，而国家相应的法律法规、行业规章制度不健全，医学伦理学约束也不完备。

1.1.2 儿童药物不良反应高发。

儿童用药成人化，极易发生药物不良反应或中毒。儿科又称“哑科”，婴幼儿不能恰当表达自身感受，直接影响疗效和不良反应的观察。据权威报告，儿童药物不良反应（ADR）发生率平均达到12.9%，其中新生儿为24.4%，而成年人为6.9%。［1］

1.1.3 儿童专用药物种类、剂型存在巨大缺口。

儿童用药品种规格少、剂型少，尤其是满足临床需要的特殊规格和剂型严重缺乏，开发周期长、利润低、成本高，是导致儿童药品缺少的主要原因。由于没有合适的剂型，将注射剂用于口服或外敷的现象时有发生，难以保证儿童用药的准确和药效。目前我国现行药物制剂品种中，90%以上没有儿童剂型。［2］

1.2 用药途径不安全

1.2.1 滥用注射剂。

输液是药物经静脉直接进入体循环，其中的微粒可造成血管栓塞和静脉炎等，毒性反应出现最快，程度也可能最严重，在所有给药途径当中，静脉途径导致的死亡率总是高居首位，WHO已将注射液人均用药次数作为评定合理用药的重要指标之一。［3］目前医生及患儿家长对滥用注射剂的危害性均认识不足，习惯将静脉给药作为首选，一些患儿家长甚至主动要求医生给患儿打“吊针”。一些医务人员不根据患儿的具体情况，动辄采取静脉给药的现象比较普遍。

1.2.2 滥用抗生素。

目前我国儿童用药的特点是抗感染用药占据主导地位，传统的中成药在儿童用药市场中所占的比例较小。大多数医院儿科门诊应用抗菌药物的途径多为静脉滴注给药，二者如影随形，危害互相加重，近年来，随着药品不良反应监测工作的开展，如静脉炎、血栓形成及栓塞、微粒污染、细菌与真菌污染、化学污染等多种不良反应不断发生，［4］严重危害儿童健康。

1.3 儿童用药科学信息不足

1.3.1 儿童用药疗效和安全性数据缺乏。

由于儿童取血困难、知情同意难、试验者招募难、药物评价不能选择健康志愿者、不能采用单药安慰剂对照等，导致儿童用药的临床试验难以开展，因此儿童用药信息的科学性较差，新药临床试验阶段常不包括儿童，上市后缺乏有关儿科用药的药动学、药效学、安全性等参数资料。［5］由于缺乏儿童疗效和安全性数据，80%的药品说明书缺乏儿童用药指导，药品说明书也是“说而不明”，如“12岁以下儿童没有相关资料”，对相关剂量语焉不详，或“剂量酌减”，或“谨遵医嘱”，致使儿科医生只能凭经验用药，多依据成年人的剂量换算而来，因为按照年龄和体重计算剂量的治疗指南通常不适用于儿童，即使参考国际资料，也会因种族、地域研究差异而存在风险。

1.3.2 药物临床试验稀缺。

以前认为在儿童中进行临床研究是不符合伦理道德的，甚至是没必要的。自20世纪90年代以后，越来越多的儿童患上了成年病，相关药物也越来越多地用于儿童，比如降糖、降压、降脂、精神类等药物，在儿童患者中进行临床研究的需要变得越来越迫切。给予儿童没有经过儿科临床试验的药物，这本身也是一种不符合伦理的行为。没有儿童用药的科学信息，直接导致儿童药品不良反应（ADR）的增加，限制了一些有价值药物在儿童中的应用，这一问题也只有通过临床试验才能解决。［6］近年来，一些欧美国家已制定了相应的政策和法规鼓励药厂或制药公司在临床合适的情况下进行以儿童人群为研究对象的临床试验，我国也在2004年开放了儿童临床试验基地的审批。

1.3.3 儿童药品包装不科学。

儿童误用药物的例子屡见不鲜，尤其是小婴儿，误用药物可能导致无法挽回的严重后果。国外对儿童用药的包装十分重视，美国1970年就立法强制执行药品儿童安全包装，［7］包括成人用的药品也采取了防儿童开启的安全措施。我国现有药品外观与包装比较简单，95%以上药品不具备儿童药品安全包装的功能。有些儿童用药还以大包装形式出厂，既造成浪费，在分装后又没有说明书，忽视了患者的知情权，影响儿童用药安全。

1.4 儿科医生配备不够

由于儿科执业风险大、成本高、收入低、经营困难，致使儿科专业人才严重流失，一些毕业生也不愿意去儿科就业。各市县级医院儿科医生普遍缺乏高学历、高职称人才，现有的上岗人员绝大多数没有经过规范的儿科知识培训，许多乡镇卫生院无专职儿科医生，儿科病房更无从谈起。

我国自1999年起停设儿科学专业，此后十余年间，全国儿科医生仅增加5000人左右，新的儿科医生的培养机制迟迟建立不起来，也始终没有一个培养儿科医生的规划。［8］这在事实上切断了儿科医师的稳定来源，造成儿科医师的短缺，而有合法资质的儿科专业医疗服务机构也明显不能满足需求。

2 应对儿科用药问题的伦理学对策

目前儿科不合理用药现象比较普遍，导致药源性疾病不断增加，直接威胁到儿童的生命健康，这在很大程度上是因为医护人员缺乏责任感和自我约束力，违反了不伤害原则。因此在儿科临床实践当中，药物治疗应遵循安全、有效、经济及适当这些基本的伦理原则，以此来指导临床、患儿及家属合理用药。

2.1 合理用药

2.1.1 加强医护及技术人员之间的协作。

医生、护士、药师都应参与到儿童临床合理用药当中。医院应开展相应的专题培训和学术讲座，医务人员要不断学习药学新知识，充分利用新进展、新技术如治疗药物监测和群体药代动力学等，提高对儿童合理用药、个体化用药的实践水平。医师为患儿建立用药档案，保障患儿用药安全，护士严格执行操作规程，做到规范准确用药，确保技术操作无菌，发现不合理用药时，即时阻止；药师开设合理用药咨询门诊，直接面向患儿家属提供药学服务。

2.1.2 建立国家级儿科ADR监测体系。

儿科医生要时刻注意ADR和疗效观察，重点开展ADR监测，建立儿童用药再评价系统和国家级儿科ADR监测网络，与国家不良反应监测系统同步，形成儿童尤其是婴幼儿ADR资料分析和国家共享数据库，同时要做到正确诊断，努力提高诊疗技术水平，制定个体化方案（包括选药、给药方法、药物剂量、剂型、给药间隔、给药途径、疗程等），并根据患儿状况、药效及不良反应及时做出相应调整，特别是当患儿一旦发生明显的毒副反应，要立刻停药，严防用药差错事故的发生。

2.1.3 鼓励有关机构开发更多儿科用药的规格和剂型。

药物政策是国家卫生政策的重要组成部分，正确科学的药物政策有利于合理用药。应从安全战略高度重视儿童基本药物政策、国家处方基本目录和专业指南的制定，用政策激励药厂研发和生产的积极性，加大儿童新药开发力度，充分利用现有的药品资源，研究符合儿童用药特点、毒副作用小、生物利用度高的新型制剂，特别是缓释或控释糖浆剂、栓剂、贴膏剂等；开发安全科学的儿童药物包装，并注重中医药在儿童用药中的应用，提高中药在儿科临床的使用率。

2.2 选择合理的用药途径

2.2.1 减少输液及抗生素滥用。

儿科医师应选择合理的用药途径，减轻对儿童的损害，也节省时间和费用；国家应制定顺应市场规律的输液价格，提高注射护理价格，体现护士价值，用经济手段抑制过度输液泛滥成灾的趋势；制定相应制度，保证抗菌药物分类管理。提倡正确、合理应用抗菌药物，医师在治疗中应注意不同个体的身心差异，准确地选药、计算剂量、给药时间、次数和剂量严格把关，做到用药准确审慎。

2.2.2 普及合理用药常识。

开展广泛的用药知识宣传和健康教育活动，引导媒体客观真实传达信息，普及公众合理用药的常识性内容，提高广大民众对滥用输液和滥用抗生素危害的认识，警惕静脉血栓、静脉炎、医源性感染等并发症存在的安全隐患。

2.3 推进具有创新手段的儿童药物临床试验

2.3.1 开展低龄动物前期研究。

科研工作者可进行低龄动物药物剂量与肝、肾功能相关性的试验，部分替代儿科临床用药的基础研究如儿科药理学、药物动力学、临床药理研究的不足，在一定程度上可作为儿童慎用、禁用、剂量酌减的依据。

2.3.2 启动儿科临床药理基地，审慎稳妥推进临床试验。

积累详实的临床资料是解决儿童安全、正确、合理用药的关键，只有儿童临床试验能做到，这项工作具有挑战性，亟需通过制定相应政策、法规、指南进行科学管理。有关部门可以启动儿科临床药理基地，担负着儿童新药试验、上市后药物再评价的任务，针对儿科用药的特殊性，进行合理用药的科学研究。在不违背伦理的前提下，有关部门还可以制定相应的政策和法规，鼓励药厂或制药公司在临床适宜的情况下进行以儿童人群为研究对象的临床试验。

2.4 建立健全儿科专业技术人员培养及再培训体系

2.4.1 加强在岗培训。

医疗机构要积极加强儿科医师、药师的培训和继续教育工作，定期对医药工作人员进行安全用药知识培训；定期组织儿科临床药学或医学专家为医务人员作有关合理用药新知识、新进展的学术报告，提高合理用药水平；在掌握相关知识、不断提高业务能力的同时，更要培养良好的职业道德，不断提高医务人员的业务素质和思想素质，使其充分运用药学知识指导患者用药，以达到全面提高药物治疗的效率，提高疾病的治愈率。

2.4.2 加强儿科服务能力建设。

建议在高等院校恢复儿科学专业的设置，并加快探索建立联合培养、在职医师培训等新的儿科医生培养机制，多渠道培养专业儿科医生，加强儿科人才队伍建设。

在医疗实践中，伦理学要求的公正原则不仅体现在形式上的公正，更强调内容的公正。在新一轮医疗卫生体制改革中，针对儿科用药的特殊性，如何能通过医学伦理学原则的指引，规范相关制度，提高工作效率，杜绝用药环节中的差错失误，提高儿科用药剂量的精确性及医疗安全性，是一项任重而道远的工作。

［1］ 严晗，史强.北京儿童医院2007～2010年药品不良反应回顾分析［J］.儿科药学杂志，2012，18(2)：30-33.

［2］ 寸冬梅，李炜，孙琳，等.儿科药物制剂设计及新剂型开发［J］.中国药学杂志，2012，47(10)：760 -765.

［3］ 孔雅慧.全球药物不良反应监测系统概述［J］.药物流行病学杂志，2011，20(7)：364-368.

［4］ Du Wei，Leh VT，Caverly M，et al.Incidence and Costs of Adverse Drug Reactions in a Tertiary Care Pediatric Intensive Care Unit［J］.J clin Pharm，2013，53(5)：567-573.

［5］ 张伶俐，李幼平，曾力楠，等.用儿童药物利用指数评价儿科用药剂量合理性的思考与探索［J］.中国循证医学杂志，2012，12(2)：125-128.

［6］ 吴荻，曹进，王晓玲.对儿童用药和临床试验的思考［J］.临床儿科杂志，2012，30(3)：298-300.

［7］ Tobin JR.Pediatric drug labeling：still an unfinished need.Anesth Analg［J］.2012，115(5)：987-988.

［8］ 申昆玲.对我国儿科呼吸专科医生培养的思考［J］.中华儿科杂志，2011，49(2)：86-87.

〔修回日期2013-12-25〕

〔编 辑 王 耀〕

Problems and Ethical Countermeasures for Clinical M edication in Department of Pediatrics

LIHe-hong
（Cuangzhou Women and Children'sMedical Center，Cuangzhou 510120，China）

At present，the existing problems such as unreasonable drug use，unsafe drugs channels，lack of scientific information，not enough equipped pediatrician and so on could be found in pediatric clinicalmedication.In pediatric clinical practice，therefore，it should follow the basic principle ofmedical ethics，according to the particularity of pediatric drug use，from a strategic attaches great importance to the rational use of drugs in children，on the adverse reaction monitoring，establish national pediatric adverse drug reactionmonitoring network；encourage the development ofmore of the specifications of the pediatric drugs and dosage forms，build a evaluation system and children's drugs；for pediatric rational drug use of scientific research innovation；establish and improve the pediatric professional and technical personnel training and retraining system.

Children's Drugs Use；Drug Safety；Medical Ethics；Rational Drug Use

R-052

A

1001-8565（2014）01-0124-03

2013-09-25〕