村落人际关系与“差序格局”中的医患信任——基于北京市H区的实地研究*

董 屹，吕兆丰，王晓燕，彭迎春，杨 佳，刘 扬，刘 一，马 晓，周慧姊

（首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069）

·农村卫生伦理·

村落人际关系与“差序格局”中的医患信任
——基于北京市H区的实地研究*

董 屹，吕兆丰**，王晓燕，彭迎春，杨 佳，刘 扬，刘 一，马 晓，周慧姊

（首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069）

村落的特殊人际关系与“差序格局”对村一级医患信任关系有着重要且深远的影响。宗亲庄亲和温情互暖关系使乡村医生与村民之间“血浓于水”的情感纽带更加牢固；“差序格局”使乡村医生在得到村民信任的同时，也因得到村干部的认可而在继续留任。两者的共同作用使村级医患信任关系更多地体现出非技术层面的信任和技术层面的质疑。深入了解村落人际关系与“差序格局”的内涵，对如何使卫生政策更好地适应乡土社会环境尤为重要。

村落人际关系；差序格局；医患信任；宗亲庄亲

为了深入了解村落人际关系与“差序格局”中的医患信任情况，首都医科大学运用理论与实证相结合的方法分析我国经济转型时期信任危机下的农村医患信任关系，为构建和谐的乡村两级医患关系提供可行的对策建议。课题组于2013年7～9月，分别在北京市H区B镇、Q镇和C乡所辖的12座村落，采取目的性和开放性的抽样方法，按医患双方1∶1的比例抽取访谈对象。其中第一次深入访谈对象中“医方”涉及卫生院管理者、卫生院医务人员、村干部和乡村医生各12人；“患方”包括村一级患者和乡镇一级患者各24人；第二次深入访谈，在与之前访谈对象建立信任关系的基础上，采用关系性抽样的方法按照医患双方1∶1的比例，选取村干部、卫生院医务人员、乡镇一级患者和村一级患者各4人作为访谈对象。

1 村落中医与患“血浓于水”的人际关系

人际关系是人与人之间在社会生活中结成的交往关系。在中国，“关系”是理解中国社会的核心概念之一。金耀基认为“关系、人情、面子是理解中国社会结构的关键性的社会文化概念。”［1］常文军认为，中国人的人际关系有四个重要内涵。①按组成的纽带分为血缘、地缘、业缘；②按性质分为对抗性与非对抗性；③按内容分为经济、政治、法律、道德等人际关系；④按社会生活的领域，分为家庭生活、职业生活与社会公共生活的人际关系。［2］照此观点，村落中的医患关系亦处于复杂的人际关系之中。作为乡村医生，其不仅要在村落中行医治病，履行职业义务和道德义务；同时，作为村民，其与其他村民共同生活在血缘、地缘结成的藤蔓网之中；共同生活在同一地域之中，并承担家庭婚姻责任和村落公共秩序的责任。也就是说，医患之间的人际关系在村落中是多种关系的相互交织。课题组在观察中发现，相对封闭的村落中，很多村民特别是年龄比较大的村民（也包括乡村医生）很少外出。由于人们安土重迁，村落在形成时一般由一个或几个大姓组成，在岁月的更替中，不同姓氏之间又彼此结成姻亲关系，所以，生活在村落中间的医与患享受着人际交往的浓浓的亲情。

1.1 医患关系中的宗亲庄亲关系

村落中，乡村医生与患者在共同劳作生活的环境中，彼此之间除了医患关系之外，还有或是同宗兄弟、同族叔侄；抑或本家媳妇、庄亲姊妹（见表1）。

表1 乡村医生和村民人际信任度总体排序情况

课题组9月份在第二次深入访谈时，在12种人际信任关系选择上（如表1所示），“宗亲”和“庄亲”在4名乡村医生和8名村民的人际信任度排序分列第3位（34分）和第6位（9分）。同时，C乡一名村书记也表示：“村里的人大部分都是庄亲，有的不一定有血缘关系。”这表明宗亲和庄亲在村落人际关系中占有重要地位，是联结乡村医生与村民之间关系的重要纽带。

1.2 医患之间的温情互暖关系

正因为医患关系中间还有着因血缘地缘而产生的宗族或庄亲关系。如此，使他们在地域边界清晰的村落中除了在诊疗活动中产生“健康守门人”的人道往来关系外，还在其他方面存在温情互暖关系。

表2 乡村医生与村民年支出与年随礼金额

课题组在访谈中发现，出份子、随礼是一个乡村医生和村民每年必不可少的支出。表2所示为第一次深入访谈中受访的12名乡村医生和24位村民的年支出金额和年随礼金额，其中乡村医生的年随礼金额占年支出金额比重的24%，村民年随礼金额占年支出金额的25%，这在乡村医生和村民的年支出中占据着四分之一的比重。在这里，我们要区分两个概念，即随礼和送礼，随礼是基于彼此的亲情相互的往来，它是双方的、自觉的，更多的内涵是情感而不是工具；送礼是单方的，是一方为了达到某种目的而作出的行为。可以说，在村落中的“出份子”和随礼与城市中的医院患者给医生送礼有本质的不同。

2 村落医患双方置身于“波纹外推”的差序格局之中

20世纪40年代，基于中国传统社会人际关系的特点，费孝通提出了“差序格局”的人际关系结构的观点。他认为中国农村的社会结构是一种以“差序格局”为基本格局的社会，以血缘亲缘为核心，推己及人，就“好像把一块石头丢在水面上所产生的一圈圈推出去的波纹。每个人都是他社会影响所推出去的圈子的中心。”［3］“差序格局”，这一根植于村落中“隐蔽的秩序”，对于医患信任关系形成有着深刻且长远的影响。

2.1 “差序格局”中的由亲而信

课题组在C乡调研中，当与村中某一村民谈及与乡村医生的辈分关系时，这名村民告诉我们：“他是我没有出五服的兄弟。”后来我们得知，乡村医生是这名村民同辈的堂兄弟，两人关系不仅没出“五服”，且关系亲密。而且，通过第一次实地观察，课题组发现24名村民中有11人（45.83%）表示信任本村的乡村医生，有7人（29.17%）表示比较信任（一般或还行）。而且，这24名村民中有8人（33.33%）和乡村医生有亲戚关系。郑也夫认为：“血缘群体中有着天然的信任纽带，无需人为的强调和制造。”［4］这便解释了村中那些与乡村医生有血缘关系且不出“五服”的村民信任乡村医生的原因。而另外那些村民虽与乡村医生并无血缘关系，但“在稳定的社会中，地缘不过是血缘的投影，是不分离的”。［3］正是农村土地的不可迁移性，使长久稳定地生活在这里且并无血缘关系的人们彼此共有一种足以反映地缘纽带的亲密关系。2.2 “差序格局”中的由信而任

在与村干部的访谈中，当问及现今乡村医生的聘任方式时，有半数认为乡村医生的人选应由原来的“赤脚医生”（如今的乡村医生）继续担任。这与村干部对乡村医生的“由信而任”紧密相连。通过第一次深入访谈，课题组了解到 12名村干部中有 10人（83.33%）为村中大姓，另有2人（16.67%）的爱人为村中大姓；12名乡村医生中有7人（58.33%）为村中大姓，另有3人（25%）的爱人为村中大姓。由此不难看出，乡村医生与村干部大多均是同宗同族。这种血缘联系，使他们彼此间有着天生的信任纽带。更重要的是，虽然本次观察的12名乡村医生的平均年龄已经达到61岁，最大年龄达到71岁，但他们仍担任村中健康守门人的角色。村干部在聘任自己同宗同族的兄弟姊妹担任乡村医生的同时，也会出于怜悯老弱的角度让那些年老体衰的村民继续为村民服务。在第二次深入访谈中，有村民就表示：“村医是残疾人，村干部让他当村医是照顾他，给他找条活路。”由此可见，“差序格局”有足够的力量影响村中乡村医生的聘任人选。

3 村落人际关系和差序格局对医患信任的影响

医患信任是在医与患的交往中形成并建立起来的，村落中的人际交往和差序格局对医患关系及其信任产生着影响，表现为非技术层面的信任和技术层面的质疑。

3.1 非技术层面的医患信任现状

在村落生活的医与患，由于同根同源，有着共同的生活环境和成长环境，他们自幼便相熟相知。这也是医与患之间建立非技术层面信任的重要基础。在观察中，乡村医生基本不穿白大褂，衣着与普通村民并无二致；为村民诊疗服务时也操着与村民一样的口语方言；同时，乡村医生的医疗场所有时在卫生室，有时在自己家中或者上门到患者的家中，这种“生活空间”和“诊疗空间”没有严格界限的宽松环境让村民即患者容易产生安全感，进而使信任更容易建立起来。通过实地观察和深入访谈，乡村医生与村民之间非技术层面的信任主要表现在如下两个方面。

3.1.1 看病赊账打折。

通过第一次深入访谈，课题组了解到在访谈的12名乡村医生中有6人（50%）在给村民看病时可以赊账；受访的24名村民中，有18人（75%）表示在村卫生室可以赊账，无论看病还是购药，这与城市医院中对“先抢救还是先交钱”的争论大相径庭。

3.1.2 村民对本村乡村医生是否具有执业证书和资质并不完全关心。

在24名村民中，有18人（75%）表示对乡村医生是否具有执业执照和资质并不关心，认为只要能给自己看好病才是最重要的；12名乡村医生中也有7人（58.33%）认为是否具有执业资质并不影响村民对他们的信任。在观察中，Q镇的1名村干部就表示大多数乡村医生都是在赤脚医生时期半路开始学习的，村民们都知道；不过要是外来的人就会关心了。这表明，对于外村中不熟悉的人，哪怕其具备过人的医疗技术水平，村民还是以“相识相熟、知根知底”作为能否给予信任的准绳。

3.2 技术层面的医患信任现状

虽然村民对乡村医生的非技术层面有很高的信任度，但是提及技术层面的信任则表现出质疑与不信任。在第一次深入访谈中，当谈及村卫生室的优势时，受访的24名村民中有16人（66.67%）认为距离近是村卫生室的最大优势，而认为乡村医生医疗技术水平好的村民只有4人（16.67%）；受访的12名村干部中也有6人（50%）认为乡村医生今后应该重点提高技术水平；在第二次深入访谈中，受访的8名村民均对乡村医生的服务态度表示认可，但当谈及乡村医生的技术水平时，有2人（25%）反映只是去村卫生室拿药，乡村医生几乎看不了病；也有村民反映说对乡村医生的医术水平不信任，完全是出自情感信任。由此可见，村干部和村民对乡村医生的技术水平并不完全信任，并心存质疑。

综上所述，村落人际关系和“差序格局”对医患信任关系建立的影响值得卫生政策制定者思考。医患信任中最重要的技术层面信任现状堪忧，乡村医生和村民之间的“诊疗关系”被情感关系逐渐淡化，村落中“血浓于水”的人际关系与“差序格局”使乡村医生医疗技术的短板被乡土社会中的情感所掩藏。然而，医患之间情感信任的背后，不仅是农村居民对健康守门人技术水平的信任缺失，亦是村民健康得不到有效保障的铁证事实。

［1］ 金耀基.中国社会与文化［M］.英国：牛津大学出版社，1992：64.

［2］ 杨中芳，刘萃侠，杨宜音，等.中国人的人际关系、情感与信任——一个人际交往的观点［M］.香港：远流(香港)出版公司，2001：29.

［3］ 费孝通.乡土中国［M］.北京：北京大学出版社，2012：41-42，116.

［4］ 郑也夫.信任论［M］.北京：中国广播电视出版社，2001：93.

〔修回日期2014-01-17〕

〔编 辑 冯世清〕

Interpersonal Relationship and the Doctor-patient Trust under the Pattern of Private -relation Sequence in Rural Area—Based on the Field Research in H County of Beijing

DONC Yi，LV Zhao-feng*，WANC Xiao-yan，PENC Ying-chun，YANC Jia，LIU Yang，LIU Yi，MA Xiao，ZHOU Hui-zi
（School of Health Administration and Education，Capital Medical University，Beijing 100069，China）

The interpersonal relationship and the pattern of private-relation sequence have crucial and profound influences on doctor-patient trust relationship at village level as the bottom of healthcare network.Basically，the patriarchal and manor relations，aswell asmutual assistance，make the affection relationship between village doctor and villagersmuch stronger；the pattern of private-relations sequence are not only beneficial to trust building，but also helpful to get entrance of being doctor in the future.Above all，both of them lead to a dilemma that villagers remain trust to their doctor at affection，not skills.It is important to understand the truemeaning of interpersonal relationship and the pattern of private-relation sequence so that the health policymightbe introduced appropriately and accord with environment in rural area as well.

Interpersonal Relationship in Village；Pattern of Private-relation Sequence；Doctor-patient Trust；Clan Relatives

R-052

A

1001-8565（2014）01-0141-03

2013-12-29〕

*项目来源：首都卫生管理与政策研究基地重大项目，项目编号：2013JD01.

**通讯作者