关于2008～2011年某区医疗纠纷事件的伦理学分析*

孟艺婷，李 琳，吴烨青

（上海市徐汇区卫生局医疗事故处理办公室，上海 200237）

关于2008～2011年某区医疗纠纷事件的伦理学分析*

孟艺婷，李 琳**，吴烨青

（上海市徐汇区卫生局医疗事故处理办公室，上海 200237）

根据某区2008～2011年上报的医疗纠纷事件，对纠纷投诉事由的诊疗过程、服务态度及医院管理等主要问题进行了医学伦理学分析。发现临床诊疗过程的中很多医疗纠纷都是由于对患者知情同意权的淡化，医患沟通的不畅以及医院管理方面的失当所造成的。认为在临床诊疗过程中应做到：充分尊重患者的知情同意权；强化医学服务的宗旨，并确立双向的医患关系，加强医患沟通；围绕医疗质量和社会效益开展医院行政管理活动，以保障功能和整体效能为内容加强医院后勤管理。

医疗纠纷；投诉事由；医学伦理学；医患关系

长期以来，在生物医学模式影响下，医学追求理性的选择，忽视了伦理价值的审视，影响了医患关系，易产生医疗纠纷。生物-心理-社会医学模式不仅强调在临床实践中努力做到理性尺度和价值尺度的统一，同时在医院管理和医疗服务方面须符合科学性、社会性、公益性和整体性的特点，以全方位地转变医学伦理学观念，构建和谐医患关系。本文对某区内2008～2011年的医疗纠纷事件进行分析，以期为构建和谐医患关系提出对策。

1 资料统计

1.1 信息上报情况

根据医疗质量监控系统，［1］2008年1月1日 ～2011年12月31日共收到辖区内27所医疗机构上报的医疗纠纷事件1184起，包括一、二、三级医疗机构，机构类别有综合医院和胸科、五官科、肿瘤科等专科医院和精神卫生中心、妇幼保健所、口腔病防治所等。

1.2 事件基本情况

1.2.1 涉及学科。

1184起医疗纠纷涉及学科25科次，包括外科、妇产科、内科、口腔科、医学影像科、眼科、肿瘤科等，其中投诉涉及学科最多的是“外科”，“外科”中二级学科投诉比例最高的为“骨科”。

1.2.2 投诉事由。

1184起投诉共涉及投诉事由1455次，其中居首位的投诉事由是诊疗问题，占66.94%，具体事由比较见表1。

投诉诊疗问题事由共974次，其中治疗问题事由共662次，诊断问题事由共166次，制度执行问题事由共146次；投诉服务态度问题事由共142次，其中推诿患者事由共18次，语言不规范事由共20次，态度冷漠事由共71次，其他事由共33次；投诉诊疗费用问题事由共85次，其中医保费用问题事由共8次，检查费用过高事由共23次，药品费用过高事由共13次，植入性器材费用过高事由共7次，收费与诊疗费用不相符事由共16次，其他事由共18次；投诉药品与器材问题事由共77次，其中植入性器材问题事由共24次，药品问题事由共53次；投诉医院管理质量问题事由共56次，其中入院困难事由共5次，治疗流程不合理事由共5次，其他事由共23次，治疗设备故障事由共3次，诊疗等待时间过长事由共20次；投诉其他问题事由共121次，其中跌倒问题事由共22次，自杀事由共4次，其他事由共92次，个人物品丢失事由共3次。

表1 2008～2011年某区医疗机构上报医疗纠纷中患方投诉事由情况所在百分比

2 伦理学分析

2.1 临床诊疗方面

2.1.1 手术方面。

临床诊疗担负着诊治疾病、促进健康的任务，直接体现了医学的价值和功能，而在上述数据中可以看出诊疗问题正是医疗纠纷投诉的首位事由，并且在医疗纠纷投诉分布前列的学科中，关于手术方面的缺陷成为医方缺陷的主要内容。在临床诊疗方面，手术治疗的过程缺陷、告知缺陷、病史询问不全面、检查不全面等都被列为患者投诉的重点对象。手术治疗是外科治疗的主要手段，见效较快，但其本身存在对患者有一定损伤的前提，因此在选择手术时，严格的伦理条件是临床医务工作者需要认真考虑的。［1］

在手术的知情告知方面，制定知情同意书的初衷正是对患者人格和生命健康权的尊重，是对患者自主支配自己身体权利的保护。尊重和自主是其伦理底线，行善是其伦理基础，这也是知情同意书的伦理意义。［2］在上述投诉案由中曾有一例医方在患者已说明“双子宫”病史的情况下，没有在术前告知书上写明如“术中探查为双宫体该如何处理”的内容，没有结合患者病史行更为全面的检查及综合分析，考虑更为合理的治疗方案（如腹腔镜探查），导致剖腹探查术匆忙进行，最终经医疗事故鉴定，定为四级医疗事故，医方承担次要责任。根据《医疗事故处理条例》第十一条：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。此案例中，若医务人员在术前向患者及家属实事求是地介绍病情，介绍治疗方案及术中、术后可能出现的不良后果，并在知情同意书上写明相关内容，则患者将会更好地理解病情处理方案，配合医生进行治疗，从而避免纠纷的产生。

在手术的谨慎操作方面，投诉案由中有一例为某患者术前声带检查无异常，医院在双侧甲状腺次全切除手术过程中未能遵循谨慎操作的注意原则，术后患者发生声音嘶哑，电子喉镜检查提示左侧声带固定（左声带麻痹），再次手术亦明确证实为左侧喉返神经损伤，该喉返神经损伤后果与医方手术操作失误有直接的因果关系，经鉴定被判为三级戊等医疗事故，医方承担主要责任。在手术过程中任何一个细小环节出现问题都会导致失败，出现严重后果，医务人员必须沉着果断、一丝不苟、全神贯注、严格恪守操作规程，以精益求精为目标，减少和避免手术对患者造成的次生伤害。2.1.2 用药问题。

该问题占患方投诉事由的5.29%。根据使用药物的伦理要求，用药作为治疗手段，只有与医疗目的相一致的用药才是符合道德的，而诸如为了追求经济效益，开大处方、滥施手术等行为都违背了医德原则，是滋生医疗纠纷的源头之一。

2.1.3 医学影像工作方面。

近年来随着社会维权意识的增强，患者投诉医学影像工作的内容也随之产生，对医务人员而言医学影像投诉内容主要集中在受检者防护不到位、摄片室堆放杂物、受检时医务人员的作风等问题上。

2.2 服务态度方面

服务态度占患方投诉事由的9.8%，仅次于临床诊疗问题，可见很多医疗纠纷的产生与医疗服务态度的好坏有着一定的关系。从某种意义上讲，医患关系的非技术方面是解决医疗纠纷最基本的方面，因为患者对于医务人员服务态度是否耐心、认真、抱着深切的同情以及是否尽了最大努力去诊治工作，具有很强敏锐性，而对医务人员的主要看法正是建立在这种敏锐觉察出的结果上。正如詹·沃西克所言：“无争议的医学并不一定是理想的医学，重要的是要充满人性地对待病人。”［3］医学活动实践中的人文主义伦理素质是现代社会所必须的，心理、社会因素在疾病的发生发展中起的作用越来越大，由此医学必然涉及人文科学方面，医务人员在从事医疗活动实践中具备一定人文主义的伦理素质也是现代社会所必须的。同时，上述数据反映，患者投诉服务态度问题中将近一半是投诉医务人员态度冷漠，可见医务人员的表情、姿态无不牵动着病人的注意力，即使一个简单的手势在病人看来都有特殊的意义。

2.3 医院管理方面

医院管理得当与否，也在一定程度上对医患关系的良好与否起着很大的影响。医院管理包括医院行政管理和后勤管理两方面，一般涉及入院困难、治疗流程不合理、等待时间过长以及医疗设备故障、个人物品丢失等问题。在投诉诊疗事由中，制度执行占15%。医院工作是围绕患者健康运行的，患者的诊疗过程是一个整体流程，医院后勤管理担负着保障服务、为临床一线和社会公众排忧解难的责任，因此这就需要医院加强协调与管理，发挥医院的整体性作用，将卫生系统“三好一满意”活动落到实处，真正确保医疗安全，营造良好医风氛围。

3 改进建议

3.1 强化医学服务的根本宗旨

强化医学服务性的根本宗旨：①将最优化原则贯穿于整个临床诊疗过程。要以严谨全面为宗旨，充分做好诊疗准备工作，认真询问患者病史，进行体格检查，观察病情变化，决定对患者实施手术治疗后全面分析手术的有利条件和不利因素，并设计安全可靠的手术方案。若诊疗过程中患者发生病情变化或发现诊断与之前不一致需要改变计划时，要遵照有利于患者的原则，选择新的诊疗方案，同时向病人或家属告知病情变化及新的方案，取得患者或家属的同意并签署意见后才可以根据新的方案实施。当患者手术后出现生命体征变化时，须及时发现、妥善处理，对于患者诊疗后出现的疼痛、烦躁和不安的情绪，及时采取有效措施和抚慰，因为加强对患者的观察和治疗也是保证诊疗成功、患者痊愈的重要条件。②确立双向作用的医患关系。现代医学模式下的医患关系是双向型的，要求医患双方互相尊重、互相影响，医务人员须尽心尽力帮助患者战胜疾病，而患者也要树立信心参与整个医疗过程，与医务人员一起努力合作，这种双向作用的医患关系才能真正有利于医疗质量的提高；有利于加强医患之间语言与非语言的沟通，同时也有利于加强沟通，建立良好医患关系。

3.2 加强医院的行政管理

加强医院的行政管理首先得从医疗质量和社会效益着手。而医疗质量从狭义上讲，主要指医疗服务的及时性、有效性和安全性，从广义上讲，还应注重患者的满意度、医疗工作效率、医疗的连续性和系统性，［4］重视医疗质量正是要求医务人员和管理者围绕上述目标进行高质量的医疗服务。同时新医改政策一再强调医疗事业的公益性，而医院的公益性正是建立在满足广大人民群众社会公共利益的基础之上的。因此应当在坚持社会效益的原则下加强医院的行政管理，通过优化管理，挖掘潜力，健全完善规章制度，充分发挥医院后勤支持医院整体系统的功能，使有限的资源发挥更大作用，妥善处理好社会、集体、患者和医务人员之间的关系。

［1］ 刘春玲，邓应梅，王文美.围手术期病历书写中的医学伦理学特点［J］.中国病案，2009，10 (12)：73-74.

［2］ 魏林玲，杨永峰.试论手术同意书的法律和伦理意义［J］.中国医学伦理学，2008，21(5)：137 -138.

［3］ 秦敬民，王东杰.医学伦理道德学［M］.上海：上海科学技术出版社，2006：81.

［4］ 王洋.重大医疗纠纷早期行政干预探讨［J］.中国公共卫生管理，2011，(2)：121-123.

Ethical Analysis of the M edical Conflicts in a District in 2008-2011

MENC Yi-ting，LILin，WU Ye-qing
（Health Supervision Institute of Xuhui District Health Bureau in Shanghai，Shanghai200237，China）

According to the medical conflict information of a district，by analyzing the main problems of the complaint，such as the clinical diagnosis and treatment，themedical attitude and hospitalmanagement in the field ofmedical ethics，it's proposed that firstly do surgeon preparation carefully，respect the patients'right of informed consent and obey the practice procedure strictly in the clinical diagnosis and treatment，make certain the purpose of themedication，reduce the harmful aftereffects as far as possible and analyze the difference of the single patient，focus on protecting the patient privacy；strengthen the idea ofmedical service，establish the bidirectional doctor-patient relationship，promote the doctor-patient communication；develop the hospital administrativemanagement on the content ofmedical quality and social efficiency，and improve hospital logisticsmanagement surroundingwith the function of security and overall effectiveness.

Medical Conflict；Complaint Issues；Medical Ethics；Doctor-patient Relationship

R-052

A

1001-8565（2014）01-0096-03

2013-11-25〕

2014-01-09

〔编 辑 吉鹏程〕

上海市徐汇区医学科研项目（SHXH201220）

**通讯作者