持续非卧床腹膜透析退出患者相关临床分析

朱明久，黄金波，方山山，焦全

(安徽淮南东方医院集团总院肾内科，淮南232001)

持续非卧床腹膜透析(CAPD)是肾功能衰竭有效的替代治疗方法之一，终末期肾病患者透析前3年腹膜透析(PD)患者的成活率高于血液透析患者，因此提倡首选PD治疗［1］，且CAPD治疗不依赖医院的设施，操作方便，可保护残余肾功能，不影响血流动力学等，已被越来越多的终末期肾病患者选用，其疗效与患者文化水平、家庭环境、家庭经济情况、社会支持等有关。近年来，尽管PD技术有很大改进，但其退出率仍较高，从一定程度上影响了PD的发展。因此，分析PD退出原因并探讨相应对策，对指导治疗有深远意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2007年8月至2012年10月在我院死亡的PD患者16例，男7例，女9例，均使用百特腹透液6000～8000 mL/d，行CAPD治疗。年龄40～81岁，平均(62.9±13.2)岁。最短透析时间2月，最长透析时间8年，平均(21.7±25.3)个月。基础疾病分布:慢性肾小球肾炎7例，糖尿病肾病5例，高血压性肾病2例，慢性间质性肾炎1例，痛风性肾病1例。

收集2007年8月至2012年10月在我院转血液透析(HD)的PD患者24例，男13例，女11例，均使用百特腹透液6000～8000 mL/d，行CAPD治疗。年龄22～80岁，平均年龄(47.1±16.0)岁。最短透析时间15 d，最长透析时间7 年，平均(25.0 ±13.2)个月。基础疾病分布:慢性肾小球肾炎14例，糖尿病肾病6例，高血压性肾病2例，狼疮性肾炎1例，痛风性肾病1例。

1.2 研究方法 回顾性查阅40例患者的完整病历资料，调查其基础疾病，年龄，透析时间，透析方案;死亡及转HD的原因，感染相关病原菌及并发症;HB，ALB等营养指标。

2 结果

2.1 PD患者死亡原因及相关临床分析

2.1.1 导致16例患者的死亡原因 心脑血管疾病6例(心功能衰竭3例，脑出血2例，脑梗死1例)，感染8例(6例为肺部感染，2例腹腔感染，感染合并心功能衰竭1例，合并脑梗死1例，合并消化道出血1例，合并败血症1例)导致死亡。1例为严重营养不良导致死亡。1例放弃治疗而死亡。

6例肺部感染(37.5%，6/16)检出病原菌11例次，其中细菌9例次，分别为表皮葡萄球菌2例次，金黄色葡萄球菌1例次，大肠埃希菌2例次，铜绿假单胞菌1例次。真菌3例次，分别为白色念珠菌2例次，热带念珠菌1例次，2例患者为细菌、真菌混合感染。腹膜透析相关性腹膜炎(PDAP)2例(12.5%，2/16)，均为细菌感染，1例是大肠杆菌，1例是金黄色葡萄球菌。

2.1.2 16例死亡患者的营养情况 (1)血红蛋白(HB)最高为110 g/L，最低为59 g/L，平均 HB(84.1 ±18.8)g/L，其中 HB＜90 g/L(中度贫血及以下)，占56.3%(9/16)。(2)ALB 最高为 35.8 g/L，最低为18.8 g/L，平均 ALB(28.6 ±5.6)g/L，其中 ALB＜30 g/L(低蛋白血症)，占56.3%(9/16)。

2.2 24例患者转HD的原因及相关临床分析 11例为腹膜透析相关性腹膜炎(PDAP)，7例为透析不充分，5例为引流不畅(经影像学证实导管移位4例，手术拔管后证实导管大网膜堵塞2例)，1例为放弃。24例患者1年内退出16例，占退出患者的66.7%。5例患者治疗过程中出现恶心、呕吐、乏力等，测得总尿素清除指数＜1.7，每周总肌酐清除率＜50 L·1.73m－2，其中超滤衰竭 1 例［2］，透析效果差而退出PD;2例全身浮肿明显，血压升高、心功能衰竭不易控制，均改为血液透析。

11例PDAP患者的病原菌检出，6例查见病原菌，其中5例细菌感染，分别为表皮葡萄珠菌2例，金黄色葡萄珠菌1例，大肠杆菌2例，1例真菌感染为白色念珠菌，5例未查见病原菌。11例PDAP病原菌检出阳性率为54.5%(6/11)，1例真菌感染患者经明确诊断后立即予拔管转为HD，其余5例确诊为腹膜炎，给予抗感染治疗无效后拔管转为HD，其中合并肺部、肠道真菌感染3例，占27.3%。

3 讨论

本组资料共有40例PD退出患者，其中16例死亡，24例转HD。死亡患者直接死于心脑血管疾病6例，8例合并感染患者中有2例合并心脑血管疾病，共计8例患者(占50.0%，8/16)死于心脑血管疾病，是死亡的首位原因，其中充血性心力衰竭最多见。目前国内腹膜透析液均为葡萄糖液，腹膜长期处于高葡萄糖、高渗透压环境中，腹膜功能受损，超滤功能下降［3］，钠水潴留，因为容量负荷过多会导致心脑血管事件发生的概率增多，其次，本组资料56.3%(9/16)的 PD 死亡患者 HB＜90g/L，ALB＜30g/L，提示营养状态差，PD合并营养不良，预后差［4］。近年来有研究依据证实营养不良与心血管疾病关系密切，主要通过炎症因子为中间环节，发生营养不良-炎症-动脉粥样硬化(MIA)综合征［5］。因此，当CAPD患者出现水钠负荷过重时，应首先强调水分的控制，而不是不断增加超滤，避免残存肾功能的丧失，同时要改善患者营养状态。死亡的患者中合并感染8例(占50.0%，8/16)，其中6例为肺部感染(占37.5%，6/16)，其已成为PD患者死亡的常见原因，感染细菌有革兰阴性菌、球菌及真菌，营养不良加大了全身抗感染治疗的难度，增加了死亡风险，在临床工作中要尽量做到病原学诊断及行敏感药物试验，筛选出敏感抗菌药物，提高治愈率。充分透析及提高透析质量可减少肺部感染发生［6］。

本组收集了24例转HD治疗的患者临床资料，PDAP仍为患者退出PD转HD治疗的主要原因(45.8%，11/24)。PDAP是PD的主要并发症，特殊细菌感染尤其是真菌感染对一般抗感染治疗疗效差，反复发生腹膜炎可导致超滤失败及硬化包裹性腹膜炎而必须退出PD治疗，甚至危及生命［7］。本组PDAP资料中有1例检出真菌感染行拔管治疗。另外5例腹膜炎患者未查见病原菌，平均行透析液培养6次，至少培养2次以上均为阴性，但临床症状高度怀疑真菌感染而行拔管改为HD治疗。本组PD退出患者腹膜炎病原菌检出率为45.5%，阴性率远高于ISPD建议的20%标准［8］。因此要千方百计提高腹膜炎病原菌的阳性检出率，进行有效的抗感染治疗，才能减少患者退出PD治疗。腹膜炎患者同时合并肺部、肠道真菌感染(多部位感染)占27.3%(3/11)，也与全身感染难以控制，腹膜炎治疗效果差有关系。因此，要加强患者教育，强调无菌操作，提高患者免疫力［9］，减少PDAP的发生。

本研究结果显示，有7例(占29.2%)患者因透析不充分而退出CAPD。PD患者随着PD时间的延长，尤其是在透析2～3年之后，残余肾功能逐步减退［10］，腹膜转运功能发生改变，腹膜有效交换面积减少;还有腹膜高转运患者，其容量负荷过重，由此导致了高血压、左心室肥厚、心功能衰竭等一系列并发症，不得不退出PD，当然还有经济原因导致透析不充分。为了提高透析的充分性，透析专科医师要根据每个患者的体型、身体状况、常用药物、原发病因及症状等情况制定个体化透析方案，并根据患者残余肾功能及腹膜转运特性，及时调整透析剂量或者有条件采用自动腹膜透析方式;本组有5例患者腹透管功能障碍，其中4例移位，2例大网膜堵塞。导管移位主要与手术技术、肠功能紊乱以及伤口愈合前反复牵拉有关。为减少腹透管移位的发生，我们需要不断提高手术置管水平，并在日常生活中调节肠道功能，减少腹泻与便秘的发生。导管堵塞的主要原因包括血块、纤维蛋白凝块阻塞、大网膜包裹、腹膜粘连及导管受压等，鼓励患者置管后早期下床活动，保持大便通畅，可用盐水、肝素、尿激酶冲洗透析管［2］。若上述方法仍无效则需要手术调整导管位置、重新置管乃至改换透析方式。本组资料1年内患者退出率66.7%(16/24)，可见置管1年内要密切关注，减少退出率。

PD患者退出受多种因素的影响，需要医患双方的配合，要提高医护的医疗、护理技术水平，加强透析前的一体化治疗及PD患者的管理与培训［11］，加强医疗指导，确保透析的充分性，提高患者的营养水平，降低感染发生，减少PD退出率。

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