从死亡认知的角度分析医患关系恶化的原因及改善对策

胡 欢，朱丽莎

从死亡认知的角度分析医患关系恶化的原因及改善对策

胡 欢，朱丽莎

（武汉大学政治与公共管理学院，湖北 武汉 430072，308747600@qq.com）

通过论述医患关系及其现状，从患者和医者角度分别探讨了对死亡认知的偏差，揭示了当前医患关系恶化的认知层面的原因。因此，构建医患间共享的死亡认知应普及生命教育，树立科学的死亡观；回归生命关怀，体现生命价值；支持临终关怀活动，体现医学人文，从而为医患关系的改善寻求出路。

医患关系；死亡认知；生命价值；偏差

罗纳尔德·穆森曾质疑过医学的科学身份，认为医学的愿景、职业价值、终极关怀等与科学相悖，它应更具有人文、社会向度上的伦理意义。医改若只关注政策资源的供给与医疗需求的平衡而漠视国人的医疗观、死亡观以及医疗功能底线、医学终极价值的认知，那么医改仍只是技术上的改革，却无法寻得个体生命价值的皈依。笔者鉴于此将探讨患者与医者对死亡的认知，呼吁社会重视对医疗价值、生命意义本身的回归与敬重。

1 医患关系及其现状分析

医史学家亨利·西格里斯曾说：每一个医学行动始终涉及两类当事人：医师和病员，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系 。［1］医患关系是医疗关系中的关键部分。目前，我国的医患关系依然面临着严峻的形势。由于医疗过程中发生如死亡、残疾等无法补救的事件导致患者及其家属与医疗单位产生纠纷，这往往是医患矛盾恶化的最直接的表现。近年来接连发生的如2009年福建南平医闹事件及2011年上海新华医患冲突等医闹事件都将不断恶化的医患矛盾推上社会舆论的风口浪尖。据不完全统计，中国每年被殴打受伤的医务人员已超过1万人，中国已成为全世界医生遭受伤害最多的国家之一。造成这些令人惋惜的伤医、杀医事件的原因是复杂多样的，其中一个原因就是医患双方在死亡认知上的差异。

2 医患双方对死亡认知的偏差

2.1 患者对死亡认知的偏差

2.1.1 死亡成为话题禁忌。

现代医疗卫生技术的发展引导社会关注保健和如何延长生命，而死亡话题成为日常生活的禁忌。伊丽莎白·库布勒罗斯在《论死亡与临终》中将死亡分为五个阶段：否认及孤离——愤怒——讨价还价——消沉抑郁——接受。由此可见，死亡是十分被动的过程。对死亡话题的恐惧与逃避无疑会降低个体生命的质量，因为死亡是极个人的体验，无法代死或试死。由于缺乏对死亡的思考与正确认知，多数人在面临亲人去世或自己生命行将结束时，常常缺乏足够的心灵能量与资源来面对死亡。因而更加无法接受生命中建立起来的自我与熟悉的社会契约、社会关系等生命体系在个体没有准备的情况下突然崩塌。因此，越早地对生命与死亡的意义进行正确的认识和思考才能坦然地面对死亡，接受生命必然终结乃常态的事实。只有在这个认知基础之上，患者才会理解医疗并不是万能的。当医疗在遭遇死亡时应该被给予客观的理解。

2.1.2 对医学技术认知的偏差。

急救医学、器官移植、克隆技术等复杂的医学手段不仅是医疗技术上的革命，也带来了诸多道德争端。通过医学技术的进步，人类可以避免痛苦，延迟死亡。日新月异、快速发展的医疗技术使部分现代人盲目而过度地依赖科学技术来延长生命的长度。但事实上，无论医疗技术怎么发展，都有其无法突破的瓶颈，人类生命也总将面临无法超越的有限性。无论投入多少医疗资源都无法否认个体要经历疾患、病痛和死亡的事实。卢里亚曾经预言医学是“老虎机与破试管”。现代医学成为耗费巨资，挤占社会财富的“老虎机”，吐出高尖技术诱导需求，健康支付代价产生马太效应，却只为患者提供了一副破碎的生命认知图景。［2］再发达的医疗技术也无法使“药到”和“病除”之间产生必然的逻辑联系。患者应该建立正确的医疗认知，认识到医疗本身是极具高风险性的行业。不断突破的新技术使部分患者不切实际地高估了医疗保健的效益，认为医疗应当回报患者健康，而非疾苦与死亡。与其将此当作期望，毋宁说是种奢望。科学对人的关怀极其狭隘，在物质层面几乎完美，但在处理灵性层面乏善可陈。

2.1.3 对生命意义认识的匮乏。

个体都是生命的被动接受者，但生存的惯性使得不少人极少回望、思考生命的来由、去向和意义。“死亡”之所以成为禁忌话题，是因为不少人没有认识“生”与“死”的价值和意义，从而在潜意识里抵抗生命走向终结的事实。康德认为充实的工作与善用时间才是人生意义充盈的最好手段。先哲对死亡的洞悉亦是对生命活力的洞悉，现代人生活在泛物质化的时代，在高度竞争的社会压力下，个体不得不适应越来越快的生活节奏和越来越重的工作负荷，思考、静默和修行都被物欲的满足和时间的挤压取代，生命伦理的匮乏无法为死亡寻得归宿，个体才会在面临死亡时不知所措，徒生虚无感。

2.2 医者对死亡认知的偏差

2.2.1 “道德异乡人”到“道德共同体”。

恩格尔哈特曾提出“道德异乡人”的伦理概念，认为社会发展进后现代，道德向度与价值取向呈现多元化的发展态势，理性权威遭到质疑。当道德异乡人相遇，已有的道德体系无法为之提供标准的善恶观。如“一位儒家伦理的信奉者有权把一个有缺陷的胚胎进行人工流产，尽管罗马天主教徒认为这是极大的道德邪恶；一位当代的自由主义者有权在癌症晚期主动对自己施行安乐死，尽管康德主义信奉者认为这是极大的堕落行为。”［3］医生与病人即是道德异乡人，对于生命、痛苦和死亡的意义并不持有共同的理解。医患关系紧张很大程度上是医患双方的这种身份因素造成的，加之部分医者的市场取向以及媒体和社会的炒作，使得医患矛盾激化。在处理道德争端的问题上，恩格尔哈特进一步提出了允许原则，即涉及他者的行动必须要得到允许，不经允许而采取行动是缺乏道德权威的。道德异乡人间的行善行为必须在允许原则的控制下发挥作用。［3］允许原则其实也是一种同理心的运用。患者应享有更多的自主性，这与维持医生的权威性并不矛盾。

2.2.2 一些医者的生命敬畏感不够。

一些患者就医时有一种趋众心理，即便是小病也要去大医院找权威医师，导致社区服务站和乡镇卫生医院闲置。不可否认，专业训练是医者重要的素质，但这只是最基本的素质。现实的问题在于，一些医者道德滑坡；部分医院向科室下达创收指标，导致医师的收入与门诊量、手术量、药价挂钩，助长了医生的逐利心理，致使个别医者只关心门诊量、住院人数、周转率、使用率，而不重视医疗质量和确诊率、治愈率等。当医疗服务被普遍量化以后，健康与死亡只成为一串没有意义的数字，医者逐渐漠视个体的健康。医疗卫生行业并不只是一门技术学科，我们传统的医德强调“医乃仁术”，医者在医患关系中应当强调更多伦理关怀的价值导向，保持对生命的敬畏感；而作为医疗卫生服务提供者的政府则要尽力保证医疗机会的平等与医疗资源的公平分配，才能体现出医学对于患者的恻隐之心和人文关怀。在医者职业精神的培养中，不可只强调医学知识的累积和技能培养，还应当多用人文的尺度来审视生命，回归对生命本身的敬重。

2.2.3 缺乏对生命伦理话题的关注。

不少人很少关注关于生命与疾患、死亡问题本身的思考，社会对此也不够重视，这是一个伦理真空。这个问题也关乎到对医疗终极价值的思考。学者对于医学的研究不能太碎片化，而让视野越来越狭窄。在医学发展中，应该多一些关于生老病死的哲学思考和研究，关心国人的死亡观和医疗观，才能关心他们的生命价值，也才能找到缓解医患矛盾的突破口。

3 对构建医患间共享的死亡认知的探讨

3.1 开展生命教育，培养科学死亡观

生命教育是一种人生观教育，是教人认识生命、保护生命、珍爱生命、欣赏生命、探索生命意义、实现生命价值的活动，或者说是在个体生命从出生到死亡的整个过程中，通过有目的、有计划、有组织的进行生命意识熏陶、生存能力培养和生命价值的升华，最终使生命价值充分展现的活动过程，其核心是珍惜生命，注重生命质量，凸显生命价值。［4］在美国、日本和中国台湾地区已经开设关于生命教育的课程，贯穿各个学习阶段，甚至延伸至医院和社会服务机构。该经验值得我们借鉴。开展死亡教育的方式可以多元化，既包括教学式的死亡主题课程，也可以有民间社团组织的死亡主题教育。在社会范围内建立相应管理和宣传机构，政府提供人力、物力和财力的支持，把握社会舆论的导向，与民间力量结合；教育的内容则可交叉哲学、宗教、心理学、伦理学、医学、文学艺术等各个学科，制定一套系统的教育方案。［5］通过生命教育与科学死亡观的培养使人们认识到死亡的自然性，更好的理解生命。国人对于死亡的避讳与恐惧致使其面对死亡时常躁动不安，乃至拒绝生命伦常中的生老病死，因此，开展生命教育有其必要性。

3.2 回归生命关怀

医学技术的发达若只能解决机体的修补和调节，对存在的终结无法给出答案；医学若在最后的阶段只关心机体有无呼吸，那么我们可以指责医学在人文伦理向度上是冷漠的。马克思主义认为生命是自然属性和社会属性的统一，生命价值也可以分为自我价值和社会价值两方面。一方面，一个拥有社会价值的人，首先是拥有自我的人，是自尊自强的人。另一方面，自我价值的实现取决于社会价值的实现。［6］生命价值的多元性决定了个体无法只寻求生存的满足，医疗的道德也在此，即在消除病痛之外，实现人之为人的权利和尊严，医护人员在医患关系中应该扮演维护病患权利和尊严的守护者。

3.3 支持临终关怀活动

对临终人群而言，治疗已并无太大意义，他们更需要关心和照护。临终关怀的形式可以多样化，如独立的临终关怀院、临终关怀病房或者是家庭型的临终关怀活动。［7］医护人员对临终病人不仅要做好卫生与日常生活的护理，更要注重临终者的心理关怀，不应避谈死亡或营造死亡恐惧气氛，而应引导患者正确坦然地面对。在生命最后阶段依然尊重患者作为人的基本权利，满足临终病人的需求：生理—安全感—归属—自尊—自我实现。即缓解疼痛，照顾病患的社会关系，给予更多的关怀与慰藉，尊重同病前一样的生活方式和选择死亡的权利（如安乐死）以及帮助患者完成心愿。由于许多护理人员在抢救和处理死亡患者的过程中都心情沉重并伴有恐惧感，承受着巨大的心理压力，患者死亡对医护人员有较大的负性刺激，所以医护人员也应当做好自我疏导。［8］临终关怀在中国还处在起步阶段，有很多不足之处，但临终关怀活动的建构有极大的需求张力和社会效用，是医学的人文最能体现其价值的坐标。

4 小结

医疗卫生并不是只有健康与长寿，医疗机构也并不是医者唱独角的舞台，医学的人文，有健康，也有疾苦，有医者的道德，也有患者的道德，而这些并不对立。回顾医学史，医学的母题从较低层面的人文走向了机器化、标准化，现在我们应该摆正两元价值的天平，也为医学的人文价值、医疗的终极目的和意义的叩问寻得一个满意的答案。

［1］ 何伦，施卫星.现代医学伦理学［M］.杭州：浙江教育出版社，1989：47.

［2］ 王一方.医学人文十五讲［M］.北京：北京大学出版社，2006：95.

［3］ 恩格尔哈特，范瑞平.生命伦理学基础［M］.北京：北京大学出版社，2006：120-122.

［4］ 李锦.敬畏生命伦理的内涵及其对生命教育的意义［J］.大连教育学院学报，2011，（9）：29.

［5］ 王平，李海燕.死亡与医学伦理［M］.武汉：武汉大学出版社，2005：198.

［6］ 赵野田，潘月游.论生命价值的道德支撑［J］.东北师大学报：哲学社会科学版，2010，（2）：12.

［7］ 宁林金，高伟.家庭式临终关怀在基层医院的实施体会［J］.中国医药指南，2011，（9）：145 -146.

［8］ 熊琼，任小红.我国护理人员的死亡教育现状与对策［J］.护理学杂志，2011，（2）：96.

〔修回日期2014-11-08〕

〔编 辑 商 丹〕

From the Angle of Cognition of Death，to Exp lore the Causes of Deterioration of the Doctor-patient Relationship

HU Huan，ZHU Lisha
（School of Politicsand Public Administration，Wuhan University，Wuhan 430072，China，E-mail：308747600@qq.com）

Through discussing the doctor-patient relationship and the status，from the perspective of patients and doctors，respectively discusses the deviation of the cognition of death，reveals the cognitive level of the deterioration of the doctor-patient relationship today.Therefore，building shared cognition of death between patient and physician should universal life education，to cultivate death awareness；return to life care，manifest the value of life；supporthospice care and reflect themedical humanities，thus for the realway to improve the doctor-patient relationship.

Doctor-patient Relationship；The Cognition of Death；Value of life；Deviation

R-052

A

1001-8565（2014）06-0845-03

2014-04-29〕