急诊科以患者为中心的五步式坏消息告知法应用

刘丽丽，王逸之，楼玉凤，詹永杰，陈志华，刘德军

急诊科以患者为中心的五步式坏消息告知法应用

刘丽丽，王逸之，楼玉凤，詹永杰，陈志华，刘德军

（宁波大学医学院附属医院急诊外科，浙江 宁波 315200，756568281@qq.com）

介绍了以急诊患者为中心的五步式沟通模式，五个步骤是：预先计划，将坏消息告诉给患者，了解患者的情绪、看法、待议事项以及是否愿意讨论下一步计划，将详细信息告诉给患者，达成共识。并就五个步骤里的注意问题和方法作了交流。

医患沟通；急诊科；坏消息；五步式告知法

急诊科历来是医疗纠纷的高发场所，急诊患者发病急、病情重、病种复杂，急救治疗有时效性，患者和家属焦虑程度高，医生既要在短时间内处置好患者，还要安抚好患者和家属的情绪，所以在急诊科，告知相当重要。以患者为中心的沟通模式强调引导患者说出自己对疾病的看法，并将他们的看法作为此次沟通的重点。［1］事实上，在所有有效的坏消息告知模式中，每一种都强调了同一件事情，即设法了解患者对坏消息的看法。［2］

以急诊患者为中心的五步式沟通模式是一种可取的模式，因为它重点强调了如何应对患者听到坏消息后的理性和感性反应。在这五步中，以患者为中心的步骤是第三步，它是该模式中最重要的步骤，也就是说在以患者为中心的模式中，患者处于核心位置。

1 预先计划

预先计划始于为患者安排化验或检查操作时，因为它们的检查结果有可能是不好的。如果真是不好的，则需要提前考虑一下，如何将不好的检查结果告诉给患者。安排检查和公布结果之间不应间隔太长时间，因为对于患者而言，这非常重要。［3］何时安排复诊是一个重要的问题。急诊科病人的病情都比较急，而由哪位医生陪同复诊也是必须要考虑的。

2 将坏消息告诉给患者

2.1 了解患者是否知情

医务人员应该了解患者是否已经掌握一些病况，因为有的患者对病情也有一些了解，如急性阑尾炎，曾经确诊，经保守治疗后，又腹痛，患者就可能认为是急性阑尾炎再次发作。了解患者是否知情，知道患者对之前听到的消息或自己的猜测有哪些反应，这些可以帮助医生选用一个最佳的方案将坏消息告诉给患者。要预先声明有一个坏消息，因为对于患者来说，突如其来的坏消息是最令人措手不及的。预先声明的目的是让患者在听到坏消息前做好心理准备，即使时间很短促。

2.2 将坏消息告诉给患者

当患者做好“心理准备”后，医生应该以简明的方式将坏消息告诉给患者，并确保用词准确、通俗易懂，以防患者产生误解，医生应该根据对患者的了解选择患者可以理解的词语。

医生要尽量避免使用委婉的词语或术语，因为这样可能会使一些患者误解，医生使用委婉词语的目的不是隐瞒坏消息，而是不想让患者立即意识到情况不妙，以免强烈的刺激患者，但这并不会消除患者的痛苦。相反，这在急诊可能会引来不必要的纠纷。医生应该将情况清楚地告诉给患者，这不仅可以让患者面对现实，而且有助于医生帮助患者应对坏消息。将坏的消息以简明的方式告知给患者后，医生就完成了坏消息告知环节，并进入下一环节：倾听患者的感受，注意患者对坏消息的反应。

3 了解患者的情绪、看法、待议事项以及是否愿意讨论下一步计划

在急诊科，医生在公布坏消息之后，最好运用一系列的沟通技巧将重心转移到患者的反应和需求上。要达到这一目的，医生可以运用多种方法的不同组合。［4］

3.1 沉默

对于成年患者，医生的沉默有时代表的是尊重，即医生知道患者听到消息后需要时间考虑，而且在沉默的同时，医生也给患者提供了反应的机会。医生在沉默的同时也可作一些非言语性暗示，以表示自己正在等待患者的反应，比如身体稍微往前倾斜，抚摸一下患者的手臂等，这些均表明医生理解他所告知的消息不好。

3.2 提供指引

在急诊抢救室，医生面对的最多的是死亡或者处在死亡边缘的患者。如急性心肌梗塞的病人，在抢救之后，仍面临死亡的可能。所以在医生公布坏消息之后，要紧接着继续引导患者，可以说：“在给您讲解您的病情和治疗之前，我想先听听您对这个消息的第一认识和看法”。而后，医生需要观察患者神情。

3.3 采取主动聆听法

有些情绪和担忧可能属于难言之隐。患者经常使用一些“暗示性话语”向医生透露这些感受，这意味着他们有更加难以言表的苦衷。医生可以采用主动聆听技巧探究这些难言的苦衷。［5］

3.4 引导患者说出自己的观点和感受

了解患者的所知所想，并探究患者一直以来对所患疾病的感受。了解患者对当前疾病的个人感受有助于指导进一步交谈。

3.5 确定进行下一步交谈的最佳方式

在继续交谈之前，医生应该先确认患者是否愿意听取更多信息，患者对信息详细程度的要求，进行这一交谈的最佳时间，患者家属是否应该在场？

4 将详细信息告诉给患者

4.1 确定待议事项

在分享信息之前，医生要先确认患者的问题和待议事项。对于患者的问题，首先要描述一下患者的病情、预后、可采取的治疗以及每种治疗的优缺点，患者的治疗意见，即制定一个符合患者的价值取向、兴趣以及期望值的治疗方案，每位患者所独有的待议事项。

医生可以采用“询问-讲解-询问”的模式，即：询问——关于自己的病情，患者已经知道哪些信息；讲解——根据患者的需要，医生详细向他们解释病情；询问——对刚刚听到的信息，患者有何理解。

这一方案模式会产生良好的效果，［6］医生通过了解患者的反应，不仅可以知道患者已经掌握哪些知识，而且可以根据患者的知识水平确定在与患者交谈时应使用哪些词语或哪种层次的语言。让患者先讲有助于医生了解患者病情的语言。在接下来的解释中，医生不仅要给患者提供他们所不知道的信息，而且还要注意患者的感受，患者通常已经掌握了某些信息。知道患者掌握了哪些信息可以避免不必要的重复。在开始交谈之前应该先明确患者存在哪些误解。当存在误解时，医生应就相关问题给予着重解释，先了解患者知道哪些信息，然后再以此为基础进行交谈。因为，在已知信息的基础上补充新信息更容易被患者记住。

4.2 讲解

医生在了解患者的理解之后，便可以将必要的信息告诉给患者，其中需要提到一些关键的医学术语，在这里，医生应当用浅显易懂的词语对这些术语进行解释。在提供信息时应不时地停顿一下，以确保患者能够听懂，或者询问患者是否能够理解。

4.3 解释问题时采用辅助工具，或采用辅助工具帮助患者做决定

信息分享过程是否有效，其真正的考验是患者能否很好地理解和利用这些信息。在这个过程中，医生可以采取一些方法帮助患者学习和理解相关知识，比如借助一些相关的临床材料或者借助相关的疾病图片或解剖图谱。

在分享一般信息和重要信息时，探索或开发决策辅助工具会发挥有效作用。近期的一些研究表明，使用带有大量图片的流程图作为决策辅助工具可帮助患者记住有用的信息。另外，据研究显示，当患者面临复杂的情况时，决策辅助工具也可以帮助他们做决定。［7］

5 达成共识

达成共识是指医患双方对实际情况有一个共同的认识，而且彼此能够理解对方的价值取向和利益诉求。当达成共识后，医患双方能够制定一个共同的计划，可以针对性地解决患者的需求。但达成共识是一个困难的事情，因为大多数患者都想参与决策的制定，医生与患者在形成共识的过程中，可以采取如下的方法。

5.1 决策分析法

决策分析法是一种不太正式的方法，具体是指医生将相关的决策全部列出来，然后为患者详细讲解每种决策的优缺点。决策分析法比较符合大多数医疗决策的性质，即通常要求患者权衡利弊，最后取一个折中方案。在交谈或协商过程中，医生应该引导患者说出自己的看法，并分享自身的经验，比较各种决策的短期和长期影响，对比各种决策的优势和缺点。［8］

5.2 将患者的价值取舍纳入到决策制定过程中

患者的价值取向可以在多个方面影响决策的制定。医生应探究患者对以下问题的想法和感受：［9］短期生存相对于以增加短期致病率和死亡率为代价的长期生存；减除疼痛和不适的重要性；与家人的关系；患者的疾病对其家人有何影响；宗教信仰；患者及其家人在经济方面的考虑；“从容生活”的重要性。发现这些价值取向的最佳方法是全面系统地探究患者的价值取向和信仰。

5.3 找出矛盾所在，确立决策标准

某些患者的决策既清楚又明确。例如，在急诊重症病房，有些患者可能会不顾一切痛苦、不惜一切代价维持每天的生存。与此相反，有的患者则拒绝一切可以延长寿命的治疗。以积极治疗与个人舒适相比，不同的患者通常有不同的感受。患者的心情通常很复杂，告诉患者这一点会有助于交谈。如果患者确实很矛盾，那么医生可以通过设定一些标准帮助患者分析矛盾的两个方面。比如，患者可能会选择接受某些治疗，但同时明确指出，接受治疗的前提是这项治疗必须要达到一定的疗效标准。医患双方应对这些标准进行讨论。

不管在急诊门诊部，还是在急诊抢救室、急诊病房及急诊重症监护室，当找到一个医患双方均比较满意的治疗方案后，医生都应对治疗决定做一个总结。在总结中，医生不仅要谈到当前的治疗决定，还应告诉患者将来方案若有更改，应遵循什么标准。确认患者理解谈话内容，确定方案切实可行，阐明双方的责任。它并不只是一项例行程序，务必落实到工作实践中。有两种方法可用于检查患者是否理解谈话内容。一种方法是问一个封闭式问题，医生可以问患者“您听懂了吗？”虽然这种方法看似简单而且也许不会让患者难堪，但是很多患者会说自己能够听懂，但事实上却并没听懂。另一种方法则相对较好一些，即询问患者“有关您的病情和治疗方案，您听懂了哪些？”这是“询问-讲解-询问”法中的第二个“询问”。一项研究表明，当评估患者的理解程度时，医生会问“您听懂了哪些？”或“您听懂了吗？”，但是当问及患者更喜欢哪一种问法时，患者表示，他们更喜欢第一种。另外，患者也喜欢让医生在交谈开始时提醒他们谈话结束后会有一个“提问环节”。若要了解检查方案是否可行，医生应该问一个开放性问题，比如“您觉得怎么样？”然后认真倾听和观察患者的言语和非言语回答。如果患者流露出不确定的情绪，医生一定要弄清患者担心方案的哪些部分不可行。阐明双方的责任后，再次确认患者在解释方案时阐明自己的责任、时间安排以及医方的责任。这样在急诊过程中就可以减少以至避免医患矛盾的产生或者升级，以利于医患关系的和谐。

［1］ Stewart M，Brown JB，Weston WW，et al.Patient Centered Medicine［M］.SAGE Publications，1995.

［2］ Baile WF，Buchman R，Lenzi R，et al.SPIKES-A six step protocol for delivering bad news：application to the patient with cancer［J］.Oncologist，2000，（5）：302-311.

［3］ Fallowfield L，Jenkins V，Farewell V，et al.Efficacy of a Cancer Research UK communication skills training model for oncologists：a randomized controlled trial［J］.Lancet，2002，（359）：650-656.

［4］ Gillotti C，Thompson T，McNeilis K.Communicative competence in the delivery of bad news［J］.Soc Sci&Med，2002，（54）：1011-1023.

［5］ Lang F，Floyd M，Beine KL.Clues to patients'explanations and concerns about their illness：A call to active listening［J］.Arch Fam Med，2000，（9）：222-227.

［6］ Platt FW，Gordon GH.Field Guide to the Difficult Patient Interview，2nd edition［Z］.Lippincott Williams and Wilkins，2004.

［7］ Whelan T.Effect of a decision aid on knowledge and treatment decision making for breast cancer surgery［J］.JAMA，2004，292（4）：435-441.

［8］ Eddy DM.Comparing benefits and harms：the balance sheet［J］.JAMA，1990，263（18）：2493，2498，2501.

［9］Singer PA，Martin DK，Kelner M.Quality End-of-Life Care［J］.JAMA，1999，281（2）：163-168.

〔修回日期2014-11-12〕

〔编 辑 李恩昌〕

Patient-oriented Five Step Heavy News Inform in Emergency Department

LIU Lili，WANG Yizhi，LOU Yufeng，ZHAN Yongjie，CHEN Zhihua，LIU Dejun
（Emergency Surgery Department，Affiliated Hospital of Medical School of Ningbo University，Ningbo 315200，China，E-mail：756568281@qq.com）

This paper introduced the patient-oriented five step heavy news inform，that is plan ahead，tell the heavy news to patients，understand the patient's emotions，opinions，stay，and to discuss the next step，the resolution will tell detail information to the patients，to reach a consensus.And then pay attention to the questions and methods in the five steps.

Doctor-patient Communication；Emergency Department；Heavy News；Five Step News Inform

R192

A

1001-8565（2014）06-0834-03

2014-05-11〕