手术治疗基底节区高血压脑出血责任血管136例

杨升吉 赵 航 (邹平县人民医院神经外科，山东 邹平 256200)

基底节区脑出血为临床上常见多发疾病，是脑出血最常见部位，约占所有脑出血的半数以上〔1〕，其死亡率和致残率较高，尤其是中老年人的重要死因。外科手术是治疗基底节区脑出血的重要手段，术中准确找到出血责任血管并确切止血，避免术后再出血是影响患者预后的重要因素。我院自2012年3月至2013年6月对136例基底节区高血压脑出血患者行手术治疗并确切处理责任血管，取得较好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男87例，女49例，年龄28～78〔平均(56.2±20.9)〕岁。既往有高血压病史105例，脑出血13例，脑梗死10例，合并慢性阻塞性肺疾病25例，糖尿病15例。入院时患者意识状态分级〔2〕:Ⅰ级清醒或嗜睡23例，Ⅱ级嗜睡或朦胧48例，Ⅲ级浅昏迷41例，Ⅳ级昏迷19例，Ⅴ级深昏迷5例。入院头部CT检查示外侧型57例，内侧型68例，混合型11例;血肿量按照多田公式计算:25～50 ml 76例，50～80 ml 51例，＞80 ml 9例;合并脑室积血45例。

1.2 手术方法 本组136例患者入院后立即行术前准备，气管插管全身麻醉下行急诊手术治疗。根据患者术前意识状态、血肿大小形态等情况采用相应手术方式，本组对意识障碍程度较轻、血肿量较少且比较局限的54例患者采用小骨窗开颅血肿清除术，对意识障碍程度深、血肿量大且范围较广的82例患者行骨瓣开颅血肿清除术。术中清除血肿并找到出血责任血管，确切止血。

2 结果

本组136例患者中，死亡9例(7.35%)。术后复查CT示血肿清除彻底128例;术后复查出血8例，立即再次手术清除血肿3例。出院时按照格拉斯哥预后量表评分，恢复良好70例，中残37例，重残13例，植物生存7例，死亡9例。术后随访3～6个月，按日常工作能力分级，Ⅰ级29例，Ⅱ级43例，Ⅲ级39例，Ⅳ级9例，Ⅴ级7例。

责任血管分布:外侧型:由外侧豆-纹动脉的大部分外侧支供血，血肿位于壳核外部和岛叶皮质，出血点多位于血肿腔前部，有时可见合并静脉与之伴行并出血;内侧型:出血点多在血肿腔底部，责任血管多为外侧豆-纹动脉后内侧支，也可为脉络膜前动脉;混合型:出血量大，出血点可为2～3处，内、外侧豆纹动脉及脉络膜前动脉均可为责任血管。

3 讨论

3.1 基底节区脑出血分型 目前对基底节区出血的分型方法较多，有作者按血肿位置结合与岛叶的关系〔3〕，分为前上区型、前下区型、后上区型、后下区型及混合型，为术中选择外侧裂的入路点及暴露岛叶后选择造瘘点提供有效参考。钟志宏等〔4〕依据血肿与内囊膝部的前后关系将基底节区脑出血分为4个类型及3个亚型:①前部型;②中间型;③后部型，包括后内侧型、后中间型及后外侧型三个亚型;④混合型。但以上分型对于手术入路的选择、手术指征帮助不大。头颅CT平扫能精确显示脑出血的范围和部位，临床上常根据CT所示血肿位置与内囊区的关系进行分型。可依据出血部位、可能的责任血管与内囊区的关系将基底节区高血压脑出血分为3种类型:(1)外侧型，血肿主要位于壳核区及岛叶皮质区;(2)内侧型，血肿主要位于内囊区及丘脑，依出血部位结合责任血管再分为3型:①内囊前肢型，血肿常位于尾状核头区，出血点常位于血肿腔前部;②内囊膝部型，血肿常位于苍白球及壳核中部;③内囊后肢及丘脑型，血肿常位于内囊后肢及丘脑区。(3)混合型，血肿量大，表现为内侧型与外侧型组合。本法分型简单，依此分析血肿部位与手术入路的关系，并结合出血责任血管分布特点，依其对手术治疗提供参考。

3.2 手术技巧 ①术前应仔细阅片，分析可能出血部位，确定分型，明确责任血管，如血肿呈分叶多角形，则出血点可能不止一处，术中应重点检查和止血。②手术入路应尽可能避开功能区及重要血管，术中注意脑组织和重要血管特别对大脑中动脉及其主要分支的保护，避免脑压板过度牵拉损伤出血。③从血肿中央开始清除，逐步清除周边血肿，清除速度不能太快，发现出血点及时止血，吸引器活动范围应在血肿腔内，尽量避免误吸血肿壁脑组织导致出血。④传统观点认为只要血肿大部分清除达到减压效果，止血后即可完成手术，而对黏附在血肿壁不易吸除的血凝块则不予处理，但易致使术后部分患者该处再次出血，因而主张彻底清除血肿并对出血的责任血管可靠电凝止血，特别应注意黏附在血肿壁上不易吸除的血凝块，该处多为脑出血的责任血管所在。操作时动作应轻柔，在显微镜下准确电凝止血。⑤引流管应置于血肿腔中央，有条件者可同时放置颅内压监测器，监测颅内压变化，有病情变化及时复查。通过彻底止血后术后再出血明显减少，本组仅发生8例。

3.3 脑出血责任血管 ①外侧型基底节区脑出血最常见的责任血管是豆纹动脉外侧支的某一支，该动脉在外囊基底部走行，行于豆状核下方，周围有静脉丛包绕;出血动脉伴行的静脉为豆状核静脉丛，走行方向是由前下向后上行，出血点主要在前部也即距动脉起始部不远处。②内侧型基底节区脑出血的责任血管较外侧型复杂，依其出血部位及责任血管，可细分为3种类型:①内囊前肢型:责任血管为Heubner回返动脉，是起源于大脑前动脉，发出后以向A1段上方、内上方为主，向后上方走行，同内侧豆纹动脉可有吻合。血肿常位于尾状核头区，出血点常位于血肿腔前部;②内囊膝部型:责任血管为内侧豆-纹动脉，血肿常位于苍白球及壳核中部，出血点常位于血肿腔底部中心位置;③内囊后肢及丘脑型，出血责任血管为脉络膜前动脉或外侧豆-纹动脉后内侧支。豆纹动脉内侧支于前穿质后内侧部穿入脑实质，分布于壳核前部、苍白球外侧部、内囊膝部、丘脑前核与外侧核;脉络膜前动脉在后交通动脉的稍上方起自颈内动脉，沿视束后缘向后走行，穿过脉络膜进入侧脑室下角，供应脉络膜和海马，并于侧脑室三角部与脉络膜后动脉吻合，其分支也供应视束、外侧膝状体、灰白结节、乳头体、内囊后肢腹侧部、苍白球、尾状核后部、杏仁核、丘脑腹侧核、黑质和红核等。血肿常位于内囊后肢及丘脑区，出血点常位于血肿腔后部。

手术中还发现出血动脉周围常有硬韧的纤维组织索条，这可能是软脑膜与蛛网膜组织随血管进入脑内所形成的结缔组织索，它会影响血管收缩，妨碍止血，术中需要电凝切除并确切止血。

综上，对基底节区高血压脑出血患者术前应根据头颅CT所示，分析血肿类型，明确责任血管大概位置，术中彻底清除血肿并依据责任血管位置可靠止血，可有效减少再出血概率，配合正确术后处理，可促进患者康复，减少残疾，明显降低病死率。

1 赵继宗.神经外科学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2012:563.

2 王忠诚.王忠诚神经外科学〔M〕.第3版，武汉:湖北科学技术出版社，2008:867.

3 杨虎银，丁涟沭，孙晓阳.基底节脑出血CT分型对手术方式及手术效果的影响〔J〕.实用医学杂志，2013;29(7):1101-4.

4 钟志宏，周洪语，赵晨杰，等.基底节区高血压脑出血CT分型及手术策略〔J〕.中华神经外科杂志，2011;27(8):771-4.