老年非ST段抬高型心肌梗死合并右束支传导阻滞的心电图及临床特征

穆 峰

(淄博市第一医院心电图室，山东 淄博 255200)

急性心肌梗死(AMI)是导致猝死的常见病之一，是需紧急处置的急诊疾病〔1〕，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)是心肌梗死(MI)中比较常见的类型，该种MI多累及血管数目较多，易导致心脏传导系统缺血或梗死，而出现各种类型的心脏传导阻滞〔2〕，其中合并右束支传导阻滞(RBBB)的发病率约为3％～29％〔3〕。本研究收集老年NSTEMI患者临床资料，分析NSTEMI合并RBBB的心电图表现及临床特征，以期为临床制定治疗方案提供理论支持。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年1月至2014年3月在我院心内科收治的NSTEMI合并RBBB的老年患者40例为观察组，其中男28例，女12例，年龄61～75〔平均(66.35±4.35)〕岁，选择单纯NSTEMI患者40例为对照1组，其中男26例，女14例，年龄61～76〔平均(66.45±4.67)〕岁。所有患者均行冠脉造影检查，均符合2012年中华医学会心血管病分会编制的《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》诊断标准〔4〕，另选择单纯右束支传导阻滞健康人20例，列为对照2组，其中男13例，女7例，年龄60～74〔平均(66.28±4.44)〕岁，三组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①临床症状符合AMI表现，如心前区持续性剧烈压榨样胸痛、窒息感等；②心肌酶谱符合MI改变；③心电图表现RBBB，出现ST-T动态衍变；排除标准：①有胸部外伤或肺部疾病者；②STEMI；③MI发病前有RBBB心电图表现者。

1.3心电图检查 选择日本光电公司 1250P十八导联心电图，除常规十二导联心电图外，加做 V7～ V9，V3R、V5R，分析各组心电图ST-T改变、QRS波群时限、心率、Tp-Te值，Tp-Te值即T波顶峰至T波终末的时间，如T波为双峰，取最高的峰顶为测量起点，Tp-Te值取常规12导联Tp-Te间期平均值。心电图检查及分析均有2名经验丰富的心电诊断医师做出，如出现意见不一致时，由科内会诊得出。

1.4观察指标 ①比较观察组与对照1、2组心电图差异；②比较观察组与对照1组心功能Killip分级、心律失常发生率及住院病死率。

2 结 果

2.1三组ST段压低情况比较 观察组38例患者ST段压低发生率为95.0％，其中V3～V5导联22例，V1～V5导联6例，V3～V5导联合并Ⅱ、Ⅲ、avF导联4例，V5～V6导联合并Ⅱ、Ⅲ、avF导联3例，ST段压低>0.1 mV者22例，>2 mV者16例，ST压低平均值为(1.75±0.24)mV；对照1组36例患者ST段压低发生率为90.0％，与观察组比较发生率差异无统计学意义(P>0.05)，其中V3～V5导联22例，V1～V5导联6例，V3～V5导联合并Ⅱ、Ⅲ、avF导联4例，V5～V6导联合并Ⅱ、Ⅲ、avF导联3例，ST段压低>0.1 mV者24例，>2 mV者12例，ST压低平均值为(1.55±0.19)mV，低于观察组(P<0.05)；对照2组6例正常人发生ST段压低，V2～V4导联2例，avF导联2例，Ⅰ导联2例，发生率30.0％，明显低于观察组和对照1组(P<0.05)，压低水平均<0.1 mV，平均值为(1.05±0.15)mV，观察组和对照1组压低轻微(P<0.05)。见表1。

2.2三组T波异常情况比较 观察组T波异常发生率为80.0％(32/40)，其中低平16例，倒置12例，双向4例；对照1组发生率为77.5％(31/40)，其中低平15例，倒置12例，双向4例，与观察组比较差异无统计学意义(P>0.05)；对照2组发生率为5.0％(1/20)，进低平1例，与观察组及对照1组比较差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

2.3观察组与对照1、2组QRS波群时限、心率、Tp-Te值情况比较 观察组QRS波群时限较对照组长(P<0.05)，对照1组及对照2组比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组心率较对照组快(P<0.05)，对照1组较对照2组心率快(P<0.05)；观察组Tp-Te值较对照组高(P<0.05)，对照1组较对照2组高(P<0.05)。见表2。

2.4观察组与对照1组心功能Killip分级比较 观察组心功能Killip分级与对照1组比较差异有统计学意义(χ2=17.38，P<0.05)，观察组心功能Ⅳ级患者(17例，42.5％)明显高于对照1组(9例，22.5％)。

2.5观察组与对照1组心律失常发生率及住院病死率比较 观察组心率失常发生率、住院病死率分别为95.0％(38例)、30.0％(12例)，明显高于对照1组的62.5％(25例)、17.5％(7例)(P<0.05)，另外Ⅱ级9例(22.5％)vs 14例(35.0％)，Ⅲ级14例(35.0％)vs 17例(42.5％)。

表2 观察组与对照1组及对照2组QRS波群时限、心率、Tp-Te值情况

3 讨 论

郭筱燕等〔5〕研究报道心肌梗死合并RBBB的患者ST-T改变较为显著，以ST段压低与T波低平、双向多见。本研究与郭筱燕的研究结果基本一致。安宁〔6〕通过对合并RBBB的AMI的患者进行冠脉造影证实，该类患者发生多支血管狭窄的概率较高，心肌缺血范围广泛，心肌缺血程度较重，ST段压低程度较高。充分提示对ST段压低明显合并RBBB的心电图要提高重视，此征象可作为NSTEMI诊断的参考指标。

严重的心肌缺血累计传导系统，导致心肌电位传导迟缓，心室肌细胞除极与复极减慢，而导致QRS波群及Tp-Te延长〔7〕，袁欣等〔8〕研究证实ST段压低碎裂QRS波可能是NSTE-MI病死率的预警指标；国外研究证实心肌缺血可导致射血分数降低，心率反射性的加快，以达到机体血液供应的需求。本研究说明QRS波群时限、心率、Tp-Te值可作为诊断NSTEMI合并RBBB的有效指标。

李静超等〔9〕发现NSTEMI合并RBBB的患者心功能Killip分级Ⅱ级以上发生率明显高于STEMI患者，Brilakis等〔10〕对NSTEMI合并RBBB患者进行长时间追踪发现，该类患者预后心肌功能改善情况欠佳。本研究与以上两位学者研究结果趋于一致，充分证实该类AMI对心肌功能的破坏程度较为严重。覃一玲〔11〕证实AMI伴发RBBB的患者心肌梗死面积大，病情凶险，发生心力衰竭或恶性心律失常的概率较高，国外文献研究证实合并传导系统梗死的患者多数梗死面积较低，发生移位起搏、停搏、Ⅲ度传导阻滞、室性心动过速以及室颤的概率明显增高〔12，13〕，本研究说明NSTEMI合并RBBB患者具有较高的凶险发生率。

综上所述，NSTEMI合并RBBB患者心电图ST-T改变较为显著，QRS波群及Tp-Te延长明显，心率相对较快，该类患者心功能较差，发生心力衰竭、恶性心律失常发生率以及住院病死率较高，多提示预后不良，需要临床高度重视。

4 参考文献

1刘 莉,叶 鹏.当前血压水平对高血压病史相关非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的预后意义〔J〕.中华高血压杂志,2013；21(12):1154.

2万建平,杨泽福,蒋子裕,等.合并右束支传导阻滞非ST段抬高急性冠脉综合征的心电图表现及临床特征分析〔J〕.航空航天医学杂志,2013；24(2):142-4.

3Bahrmann P,Rach J,Desch S,etal.Incidence and distribution of occluded culprit arteries and impact of coronary collaterals on outcome in patients with non-ST-segment elevation myocardialinfarction and early invasive treatment strategy〔J〕.Clin Res Cardiol,2011；100(5):457-67.

4中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南〔J〕.中华心血管病杂志,2012；40(5):353-67.

5郭筱燕,黄学成,王琦武,等.急性前壁心肌梗死合并完全性右束支传导阻滞的临床特点分析〔J〕.广西医科大学学报,2013；30(5):733-5.

6安 宁.急性心肌梗死伴发右束支传导阻滞的临床特征分析〔J〕.实用临床医药杂志,2012;16(19):32-4.

7Grenne B,Eek C,Sjoli B,etal.Acute coronary occlusion in non-ST-elevation acute coronary syndrome:outcome and early identification by strain echocardiography〔J〕.Heart,2010;96(19):1550-6.

8袁 欣,杜建霖,邓松柏,等.ST段压低碎裂QRS波可能是NSTE-MI病死率的预警指标〔J〕.重庆医学,2014;43(1):21-4.

9李静超,楚英杰,刘晓宇,等.STEMI与NSTEMI患者合并右束支传导阻滞临床价值的对比研究〔J〕.中国实用医刊,2013;40(11):10-2.

10Brilakis SE,Wright RS,Kopecky SL,etal.Bundle branch block as a predictor of long-term survival after acute myocardial infarction〔J〕.Am J Cardiol,2011;88(3):205-9.

11覃一玲.急性心肌梗死伴发右束支传导阻滞的临床特征〔J〕.广西医学,2013;35(3):336-7.

12Kim MC,Ahn Y,Rhew SH,etal.Impact of total occlusion of aninfarctrelated artery on long-term mortality in acute non-ST-elevation myocardial infarction patients who underwent early percutaneous coronary intervention〔J〕.Int Heart J,2012;53(3):160-4.

13Widimsky P,Rohac F,Stasek J,etal.Primary angioplasty in acute myocardial infarction with right bundle branch block;should new onset right bundle branch block be added to future guidelinesas an indication for reperfusion therapy〔 J〕.Eur Heart J,2012;33(1):86-95.