老年胸骨骨髓炎的临床治疗

田 彭 周业平

(北京积水潭医院烧伤科，北京 100035)

心脏外科手术以胸骨正中切口为主，术后切口浅表、深部感染的发生率分别0.5%和0.22%〔1〕。通常胸骨骨髓炎的治疗单纯依赖外科手术，多采用血运良好的组织瓣进行修复，能够取得满意的效果。老年患者由于器官功能衰退，机体抵抗力低下，往往会合并其他基础性疾病，且老年胸骨骨髓炎患者心脏搭桥术后心功能恢复有限，以上因素既会引发胸骨骨髓炎，也会在一定程度上影响手术治疗效果〔2，3〕。因为老年胸骨骨髓炎病人在治疗上存在特殊性，所以既要进行严格而周密的围术期评估和治疗，也要设计个性化手术方案。本研究旨在探讨老年胸骨骨髓炎围术期程序化治疗及个性化的手术方案。

1 对象与方法

1.1对象 选择2008年4月至2013年4月于北京积水潭医院烧伤科住院胸骨骨髓炎患者25例，男10例，女15例，年龄60～76〔平均(67.4±4.2)〕岁，病人均取胸廓内动脉或大隐静脉行开胸心脏冠脉搭桥手术治疗，术后发生胸骨骨髓炎时间7～24 d，平均(15.8±4.5)d，所有病人均合并糖尿病及高血压。

1.2治疗方法 (1)术前准备：①控制血压接近或达到正常水平，使用对手术无影响的口服降压药；②血糖调控全部改用中效及短效胰岛素，控制血糖10 mmol/L以下，接近正常水平为宜，避免血糖波动；③改善营养状况，通过肠内肠外营养支持，目标提升白蛋白35 g/L以上，纠正贫血，血红蛋白12 g/L以上；④支持脏器功能；⑤胸廓适当固定，充分的止痛，鼓励病人咳痰，必要时给予化痰药及雾化吸入治疗；⑥充分沟通交流，缓解抑郁状态；⑦根据细菌培养结果全身使用敏感抗生素，预防肠道菌群失调；⑧清洁创面，加强局部清创换药；⑨改口服阿司匹林等抗凝药为皮内注射低分子肝素，术前24 h停药；⑩进行内科、麻醉科等多科室合作，制订详尽的麻醉方案和手术方案。

(2)手术治疗：全身麻醉下进行手术，完整取出内固定(术中可行X线检查有无残留)，彻底清创。根据病人手术耐受程度、手术时间、失血量的多少及创面情况决定一期或二期修复创面：病人手术耐受程度差；手术时间长；失血量大；创面感染坏死严重的病例，或一期无法清创满意，则选择二期修复。25例病人中，一期修复创面12例，二期修复创面13例。根据病人胸、腹部肌肉组织条件，前胸创面大小、深浅及位置高低，25例病人中使用双侧胸大肌肌瓣修复5例，单侧胸大肌修复8例，胸大肌及腹直肌联合修复3例，腹直肌修复6例，清创术后单纯使用负压创面治疗3例，创面辅助使用负压治疗技术8例。最终创面修复均可直接拉拢缝合。

(3)术后治疗：监测并维持血压及血糖稳定；积极进行肠内肠外联合营养治疗；加强全身使用敏感抗生素；充分止痛；切口及创面定期更换敷料；持续抗凝治疗，术后当天即可给药；加强护理，防止老年人长期卧床并发症的发生。

2 结 果

所有胸骨骨髓炎均治愈，随访1年无复发。

3 讨 论

此研究中病例均因冠状动脉性心脏病行开胸冠脉搭桥手术，心脏结构或功能不同程度改变，均合并糖尿病、高血压病，前胸创面开放，胸骨坏死外露，感染较重，甚至累及前纵隔，全身营养状况差，术前全身情况亟需系统化调整，需积极进行围手术期准备。老年病人肌肉组织存在退行性改变，腹直肌或胸大肌经常不能提供足够的肌肉组织量，尤以老年女性病人为甚，心脏搭桥手术移植胸廓内动脉，因血液供给途径原因，则同侧腹直肌不能作为修复组织瓣使用，且前胸创面位置高低、深浅及感染程度不同等均导致手术复杂化，需要设计个性化手术方案，形成以外科为主导的多个学科的联合治疗。

术前对病人的全身情况、手术的耐受情况进行全面评估，需要完善心肺功能检查、进行血压及血糖的监测、营养状况的分析，完善创面细菌学检查，肋骨及胸骨三维成像可以明确胸骨骨髓炎可能波及的范围，为手术方案的制定提供帮助。基础疾病及其所导致的器官功能不全为围术期治疗的重点，调整血压、改善心肺功能及控制血糖等，为手术创造条件。针对血压控制在正常水平或稍高，减少血压升高对麻醉造成的高风险，避免使用对手术及麻醉产生影响的降压药物；调控血糖均采用胰岛素，控制血糖在10 mmol/L以内，过高的血糖会影响创面的愈合和局部及全身感染控制。进行营养支持治疗，基础营养支持可以控制在25～30 kCal·kg-1·d-1，肠外及肠内营养同时给予，肠内营养可予以含缓释淀粉的营养素，控制血糖漂移带来的心血管系统的损害。争取白蛋白达到35 g/L，可以减轻由于低白蛋白血症导致的切口水肿及愈合不良。纠正贫血，血红蛋白12 g/L以上，可以加强组织氧供，减轻心脏负荷。创面细菌学检查指导全身使用敏感抗生素，本研究中创面分泌物细菌培养结果，以金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌为主，使用糖肽类及其他敏感抗生素，同时兼顾抗生素可能带来的菌群失调，可以预防性使用活肠道菌群制剂如：整肠生等。围术期停用阿司匹林等长效抗凝剂，改用可控性更好的低分子肝素，术前24 h停药，可以减少术中出血。加强局部治疗，通过换药方法，通畅引流分泌的脓液，加快坏死组织自然脱落，促进新鲜组织生长，是有效控制局部感染的手段，也为手术提供便利条件。

术前根据前胸创面情况，制定手术方案。根据胸骨感染坏死范围，内固定钢丝的缠绕情况，前纵隔是否外露，决定清创的范围。去除内固定钢丝，仔细查明钢丝的缠绕方式，通常分离出钢丝打结处，再剪断钢丝，避免小段钢丝残留；清创尽量彻底去除坏死的胸骨，必要时至肋软骨，去除创面内坏死软组织，创面有新鲜渗血清创满意，仔细止血冲洗。医师在手术中要严格无菌操作，彻底将死骨、坏死组织、肉芽组织、钢丝、残留线头等异物清除，严密止血，减少使用电灼及骨辣，可以有效减少术后胸骨感染发生率〔4〕。手术结束后，若患者生命体征平稳，手术时间短，失血少，坏死组织去除彻底，可一期采取胸大肌或腹直肌移植等方式修复，否则选择7～10 d后二期修复，期间可以辅助性使用负压治疗。位置高的创面腹直肌无法覆盖，可以选用胸大肌覆盖，位置低的创面可以使用腹直肌覆盖，较深和较大的创面可能需要双侧胸大肌或胸大肌及腹直肌联合覆盖，胸大肌移植可以选择旋转，或局部翻转，根据创面情况灵活应用。设计腹直肌肌瓣时，注意若胸廓内动脉已为搭桥所用，避免使用同侧腹直肌，因老年女性病人腹直肌退化程度可能较高，不能使用，所以其手术设计时尽量避免使用腹直肌，或准备腹直肌肌瓣的同时也准备胸大肌肌瓣移植。对于手术耐受能力差的病人，尽量控制清创手术时间，减少出血量，术后可以单纯使用创面负压治疗，本研究中3例胸骨骨髓炎应用此法治愈。老年人前胸皮肤松弛，肌瓣覆盖后的创面可以直接拉拢缝合，可放置引流管防止血肿〔5〕。总之手术方案的制订需要根据病人情况综合考虑，最大限度降低术后感染率。

术后严密监测生命体征，继续围术期的治疗，有针对性使用抗生素，适当延长抗生素使用时间，预防菌群失调，加强术后切口换药，加强护理，防止泌尿系感染，压疮及肺部感染等长期卧床可能产生的并发症，鼓励病人早下床活动，有助于康复。

4 参考文献

1张 新.胸骨正中切口术后胸骨骨髓炎外科治疗效果分析〔J〕.中国现代医生,2013;51(25):153-4.

2周业平,田 鹏,于东宁,等.41例胸骨骨髓炎的外科综合治疗〔J〕.中华损伤与修复杂志(电子版),2010;5(3):38-46.

3Young-Ann J,Kwon JC,Eun Song J,etal.Sternal osteomyelitis with a mediastinal abscess caused by Gemella morbillorum following blunt force trauma〔J〕.Intern Med,2013;52(4):511-5.

4王文璋,高 举,王幼黎,等.胸骨正中切口术后胸骨骨髓炎及纵隔感染的修复重建〔J〕.心肺血管病杂志,2011;30(5): 69-70.

5Reichenberger MA,Harenberg PS,Pelzer M,etal.Arteriovenous loops in microsurgical free tissue transfer in reconstruction of central sternal defects〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg,2010;140(6):1283-90.