老年患者腹腔镜辅助胃癌根治术77例

张 罡 彭 勃 徐 超

(中南大学湘雅医学院附属海口医院胃肠外科，海南 海口 570208)

随着微创技术的发展及推广，腹腔镜胃癌根治术在许多地区开展起来。研究认为腹腔镜辅助胃癌根治术安全可行，创伤小，恢复时间短〔1,2〕，因此接受腹腔镜胃癌根治术的老年患者愈来愈多。本文探讨腹腔镜手术在老年胃癌患者治疗中的可行性和安全性。

1 临床资料

1.1一般资料 我院2010年1月至2013年12月完成腹腔镜胃癌根治术(D2)77 例,男49例，女28 例；年龄65～82(平均73.4)岁。所有患者术前均经胃镜检查确定肿瘤部位，并经病理检查证实为恶性肿瘤。肿瘤位于贲门及胃底2例，胃体10例，胃窦及幽门65例。有63例合并内科疾病，占81.8%。合并两种及以上疾病者21例(27.3%)。其中前五位依次为：高血压31例，慢性支气管炎22例，糖尿病19例，肺气肿9例，冠心病6例。

1.2术前准备 术前监测三餐前及睡前血糖，糖尿病患者空腹血糖控制于10 mmol/L以下。术前进行营养筛查(NRS 2002)，评估有营养风险患者术前进行营养补充。低蛋白血症患者术前纠正至白蛋白>30 g/L。贫血患者纠正至血红蛋白>100 g/L。合并幽门梗阻患者需术前常规洗胃3 d。合并高血压患者术前口服药物降血压控制在160/100 mmHg以下，不要求降至正常。术前常规检查血气分析及胸片，吸烟病人术前需禁烟2 w，合并支气管肺炎患者术前予抗感染及祛痰治疗，合并肺气肿患者术前需行肺功能测定，并请呼吸科医师协助改善呼吸功能。老年病人常规检查心电图及心脏彩超，评估心功能。有心肌缺血、心律失常、心功能不能达到Ⅱ级患者请心内科医师协助改善心脏情况，直至能够耐受手术。对于高风险病人术前请麻醉科、急危重症监护室(ICU)会诊，以确定术中麻醉处理策略及术后是否需要转入ICU病区进一步监护心肺功能。

1.3手术方法 根据肿瘤病灶位置及范围行根治性远端胃次全切除、近端胃次全切除术及全胃切除术。淋巴结按D2范围清扫。根据术中情况，远端胃切除采用毕Ⅰ式或毕Ⅱ式吻合重建消化道，近端胃切除采用食管与管状残胃吻合重建消化道，全胃切除采用食管空肠Roux-en-Y吻合重建消化道。

2 结 果

2.1术中情况 77例均顺利完成腹腔镜辅助胃癌根治术，无中转开腹。行远端胃切除65例，近端胃切除2例，全胃切除10例。平均手术时间为215 min(150～440 min)，平均手术出血量为142 ml(100～400 ml)。

2.2术后情况 有17例患者术后转入ICU监护并呼吸机辅助呼吸，平均ICU监护时间2.6 d(2～5 d)，术后肛门排气时间3.3 d(2～6 d)，术后住院时间13.4 d(10～16 d)。术后并发肺部感染3例，麻痹性肠梗阻3例，切口脂肪液化2例，腹腔感染2例，脑梗死1例，无死亡病例。

2.3术后病理 所有病例远近切缘病理检查均未见癌细胞，平均术中清扫淋巴结27枚(17～52枚)，TNM分期： I期11例，Ⅱ期35例，Ⅲ期29例，Ⅳ期2例(1例肿瘤侵犯脾脏，1例肿瘤有肝转移伴幽门梗阻)。

3 讨 论

NCCN(胃癌)中国版指南已经明确指出进展期胃癌根治术的要求为：①充分切除原发灶(切缘>5 cm)；②彻底清除胃周淋巴结；③完全消灭腹腔内脱落的癌细胞。在腹腔镜下操作保证肿瘤足够的切缘及消灭腹腔内脱落的癌细胞与开放手术相比并不困难。腔镜下操作的难点在于D2根治术淋巴结清扫范围的保证，以及在清扫的同时避免误伤重要血管及出血后的及时正确处理。本组病例术后病理统计平均清扫淋巴结达到了胃癌根治术对淋巴结清除的要求，效果与开腹手术相当。

腹腔镜胃癌手术比较复杂，开展早期处理血管失误较常见，术中出血量较多，手术耗时长(最长手术时间7 h 20 min)。笔者观察较易出血的部位为脾与胃之间，该处血管多，分为浅(胃短、胃网膜左血管)、深(脾动静脉分支)2层，且紧邻胰尾，血管网丰富，血管分支多，位置较深，不易操作。另一较易出血处为胰颈上缘腹腔干分支周围血管网，该处空间小，操作时需助手将胃后壁挑起建立空间，常因暴露不佳导致操作困难。清扫8a组淋巴结常导致淋巴结周围小动脉出血，视野模糊，该处血管众多，危险性大，止血困难。冠状静脉壁薄，清扫淋巴结时易误损伤，撕裂后断端易回缩入组织内，止血困难。因此术者在处理这两个部位时需小心谨慎，避免副损伤。开腹后对结扎不满意处可加用丝线结扎，以确保手术安全。随着手术例数的增加，出血减少，耗时缩短，对于术中意外出血，小出血可采用纱布条压迫出血处数分钟观察，多数情况下出血可逐渐停止。如出血不止，切忌盲目钳夹，吸引器清理手术视野，辨清具体出血位置，钳夹出血点后，通过超声刀或血管闭合器(ligasure)止血。亦可采用夹子夹闭止血。如术中出现血管断端回缩入组织内，且出血量较大，采用上述方法无法止血，切忌反复尝试止血，此时应及时用纱布条压迫出血处减缓出血后立即开腹止血，避免危及生命。

文献表明术中CO2气腹可造成高碳酸血症，影响患者的心肺功能、肾脏血流动力学、颅内压以及免疫系统〔3〕。因此传统观念认为腹腔镜手术中气腹压力可使膈肌上抬，影响肺的通气和静脉回流；多数老年合并有心、肺部疾患，肺的顺应性和通换气功能下降，动脉血氧分压降低；腹腔镜下根治术的手术时间一般比开腹手术时间长，认为腹腔镜手术不适合于高龄患者〔4〕。而另有研究表明CO2气腹对老年人多项肺功能指标有影响，但变化是一过性的，术毕(放气后5 min、拔管后5～10 min)即能恢复，可依靠调节通气控制，即使原来肺功能差的患者也可耐受〔5〕。术中CO2气腹充气压力应为12～13 mmHg，不应为追求良好的手术暴露环境而过高增加气腹压；否则，呼吸功能不全的患者会有一定的危险性和并发症〔6〕。Schwenk 等〔7〕的研究也证实，腹腔镜CO2气腹术后肺功能的损害程度要远远小于开腹手术，且恢复术前水平的时间短，这是腹腔镜手术的明显优势。老年患者一旦度过了腹腔镜手术关，即便术后需辅助呼吸渡过危险期，术后仍能顺利恢复。

本组围术期并未出现严重的并发症或原有疾病加重导致死亡病例。笔者体会老年患者围术期应重视心肺功能评估，需要多学科参与，合并慢性支气管炎、肺气肿、冠心病的患者危险因素较高。老年人体弱无力，咳痰困难，如合并有肺部疾病极易并发肺部感染。因此风险较高的患者使用预防性或治疗性抗生素需一开始就采用能够覆盖腹部及肺部感染的广谱抗生素，同时需辅以祛痰药物，雾化湿润气道协助排痰才能有效减少术后肺部感染的发生。气管插管、留置胃管、支气管炎、肺部感染等可导致术后咳嗽，而术后反复咳嗽又可导致切口裂开。本组病人未发生切口裂开,经验是术后常规使用腹带保护切口，纠正贫血、低蛋白血症，围术期合理营养支持能够有效防止术后切口裂开。老年人合并冠心病较多，经过手术创伤打击后易出现心衰、心梗等。因此术中及术后严格控制液体入量，控制血压在合理范围极为重要。

4 参考文献

1Kim YW,Han HS,Fleischer GD,etal. Hand-assisted laparoscopic total gastrectomy〔J〕.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2003;13(1):26-30．

2Shimizu S,Neshiro H,Magai E,etal. Laparoscopic gastric surgery in a Japanese Institution：Analysis of the initial 100 procedures〔J〕.J Am Coll Surg,2003;197(3):372-8.

3黎介寿．腹腔镜手术对生理功能的影响〔J〕．中国微创外科杂志，2002;2(1)：1-3．

4周 儒，周易明，陈宗祜.老年胃癌患者外科治疗安全性及腹腔镜手术可行性探讨〔J〕.肿瘤研究与临床，2012;24(7):460-5.

5范秋维，姬 梅，陈 蕾，等．老年人经腹腔镜和剖腹胆囊切除术对围手术期肺功能影响的比较．中华老年医学杂志，2000;19(1)：32-5．

6陈 卫,张 勇，方伟敏，等.肺功能障碍对腹腔镜胆囊切除术的影响〔J〕．中国实用外科杂志，2004;24(3)：151-3.

7Schwenk W,Bhom B,Witt C. Pulmonary function following laparoscopic or conventional colorectal resection：a randomized trial〔J〕. Arch Surg,1999;34(1):6-12.