内科胸腔镜在老年人不明原因胸腔积液中的诊断价值及安全性

魏益群 王水利 孙 钢 曹燕飞

(陕西省人民医院呼吸内一科，陕西 西安 710068)

胸腔积液多采用胸水常规、生化、培养、肿瘤标记物及胸膜活检等检查进行病因学诊断，但仍有20%～30%的胸腔积液患者不能明确诊断〔1〕。尤其是老年胸腔积液患者，因其起病隐袭、临床症状不典型、合并疾病多、故其病因更加难以明确。内科胸腔镜检查应用于诊断原因不明胸腔积液，可直接窥视病灶，直接行多部位活检，从而大大提高了胸腔积液的诊断阳性率〔2～4〕，本研究主要目的为评价内科胸腔镜在老年人不明原因胸腔积液中的诊断价值及安全性。

1 资料与方法

1.1对象 选取2012年7月至2014年5月我院收治的66例胸腔积液患者，均经至少2次胸腔穿刺抽胸液送检常规、生化、细菌学、脱落细胞学、肿瘤标记物并结合胸部影像学检查及其他临床情况综合判断，考虑为不能明确病因的渗出性胸腔积液且年龄≥65岁的老年患者，男42例，女24例，年龄65～84岁，平均70.5岁；单侧胸腔积液58例(87.88%)，双侧胸腔积液8例(12.12%)；大量胸腔积液33例，中等量胸腔积液25例，少量胸腔积液8例；黄色胸腔积液42例，血性胸腔积液24例；合并基础疾病：冠心病6例，慢性阻塞性肺病、中-重度阻塞性通气功能障碍3例，糖尿病4例。临床表现主要为胸闷、活动后气促、咳嗽、发热，伴胸痛。上述所有患者均应用内科胸腔镜进行检查，术中对可疑病变部位进行直视下多点活检，明确胸腔积液的成因。

1.2主要设备及仪器 可弯曲内科电子胸腔镜(LTF-240，日本OLIMPUS公司)及电视系统，EVIS-240光源、胸腔穿刺套管(trocar)、活检钳、切开缝合器械、硅胶引流管、胸腔闭式引流负压引流瓶及监护系统。

1.3方法

1.3.1术前准备 所有患者均于术前告知其手术风险，签手术知情同意书。术前常规行血常规、凝血功能、ECG、血气、心肺功能,询问基础疾病情况，术前1～2 d或当天行胸片或胸部CT、胸腔积液B超定位等检查，评估手术的可行性及有无手术禁忌证。一般选胸腔镜进镜理想部位为肺与胸壁之间距离在10 cm以上,不少于6 cm，胸水在800 ml以上，不少于300 ml。

1.3.2操作方法 术前半小时肌注布桂嗪100 mg镇静、止痛，监测心电、血压、血氧饱和度。取健侧卧位，健侧胸壁下垫软垫，使脊柱稍向患侧突起，以扩大患侧手术区肋间隙。根据B超定位点或胸部CT选择最佳穿刺点，一般选择腋中线第5～7肋间为进镜部位。常规消毒，铺巾，2%利多卡因10 ml逐层浸润麻醉达胸膜，切开皮肤1.5 cm,血管钳逐层钝性分离至壁层胸膜，将穿刺鞘管沿肋骨上缘垂直刺入,插入深度1～3 cm，有突破感后固定套管针，拔出壳芯，沿穿刺壳插入胸腔镜，缓慢抽出胸水(1次检查抽出胸水总量不超过1 000 ml)，按照由远及近、从上至下的顺序对壁层、脏层、纵隔胸膜及切口处的胸膜进行全面检查。直视下避开大血管，选择可疑部位多部位活检3～5块病灶组织送病理组织学检查。操作完毕后退出胸腔镜及套管，胸腔放置胸管,接闭式引流瓶，缝合固定引流管；术中及术后给予心电监护，密切观察神志、血压、呼吸、心率、心律及血氧饱和度等。

1.4观察指标 胸腔镜下病变胸膜的表现，术中及术后发生相关并发症情况，患者的耐受性及术后的病理诊断结果。

1.5统计学方法 采用百分构成比(%)对数据进行描述。

2 结 果

2.1胸膜活检的病理学结果 本研究66例患者经病理确诊61例，确诊率为92.42%，其中恶性肿瘤37例(56.06%)，包括转移性腺癌27例(40.91%)，鳞癌4例(6.06%)，小细胞癌2例(3.03%)，恶性胸膜间皮瘤4例(6.06%)；良性疾病24例(36.36%)，其中结核性胸膜炎18例(27.27%)，化脓性感染4例(6.06%)，非特异性慢性炎症2例(3.03%)；病因不明5例(7.58%)。

2.2并发症情况 ①所有患者术中生命体征及血氧饱和度平稳；②多数患者活检部位有少量出血，无须处理；③术后2 h内出现急性肺水肿1例(1.51%)，该患者术中出现突发胸闷、心慌；④术后48 h内有93.9%(62/66)的患者诉不同程度的胸痛，其中约60%的患者需要使用镇痛药，经镇痛治疗后症状减轻；⑤术后72 h内有3.03%(2/66)的患者出现38℃左右的发热，对症处理后消失；术后多于7 d内拔管，所有病例均未出现空气栓塞、切口感染及出血等严重并发症。

3 讨 论

内科胸腔镜用于诊断胸腔积液具有以下显著优势：可以在局麻下进行，操作过程简单、方便；手术视野较广、较清晰，可以全面检查壁层胸膜、纵隔及膈肌胸膜等部位，观察病变形态学特征、分布范围及邻近器官受累情况，而且可以到达纵隔、膈面和肋膈窦等针刺活检的盲区；并可以在直视下对多个病变部位准确地行大组织块活检，活检取样大，其诊断阳性率高达90%以上；诊断准确率高，有效避免了活检的盲目性；安全性高，在诊断过程中患者极少出现感染，不良反应少。目前内科胸腔镜已成为胸腔积液病因学诊断的金标准〔5,6〕，而目前国内针对老年患者不明原因胸腔积液疾病谱的研究较少。

本组资料显示，在不明原因胸腔积液老年患者中，经内科胸腔镜活检确诊率达92.42%，与文献报道一致，明显高于国内外文献报道的闭式胸膜活检50%左右的确诊率〔7,8〕。此外，研究表明在我国不明原因胸腔积液的前2位原因为恶性胸腔积液和结核性胸腔积液〔9〕，刘伟等〔10〕报道不明原因胸腔积液首要病因是恶性肿瘤，以转移性腺癌最多，其次病因为结核，与本研究结果相符。

另外，不同病因的胸腔积液患者在胸腔镜下表现具有一定的特征性。恶性病变多表现为孤立或多发结节状病变，恶性胸腔积液最常见的原因是肺癌转移。此外，内科胸腔镜检查是诊断结核性胸膜炎最准确的方法，早期结核性胸膜炎镜下表现为胸膜弥漫性充血等急性炎症改变，发病1个月后表现为纤维素渗出等一般炎症改变，胸膜腔内广泛粘连使观察范围受到限制，从而导致诊断率明显降低。但亦有研究发现，镜下表现可能与病理有所出入，故不能单纯凭借镜下表现作出诊断，最终确诊仍需依赖胸膜活检病理〔11〕。

本组胸腔镜检查最常见的并发症是术后疼痛，考虑是由于切口或引流管局部刺激引起，经镇痛治疗后症状减轻；其次有发热、急性肺水肿经治疗后均痊愈，此外，部分患者活检部位有少量出血，无须处理。文献报道少数患者可能发生大出血，故应注意在操作过程中避免用力撕扯粘连带、活检时避开血管丰富的区域，从而避免大出血〔12〕。但因老年人一般耐受性差，合并的基础疾病多，故对于严重肺气肿、广泛胸膜粘连、严重心肺功能不全、凝血功能障碍者，应作为胸腔镜检查的禁忌证，减少并发症的发生。

综上所述，内科胸腔镜是不明原因胸腔积液病因诊断的一种重要的检查手段,诊断率高、操作简单、安全可靠、并发症少，具有较高临床应用价值。对于老年胸腔积液患者应首先反复穿刺抽液行实验室及细胞学检查，如仍不能明确诊断时，应全面评估其基础疾病、心肺功能，评估手术可能风险，严格掌握其适应证，并进一步行内科胸腔镜检查，从而提高其诊断率。

4 参考文献

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