翻转臀大肌肌瓣联合股后筋膜瓣修复坐骨结节压力性溃疡

白晓龙 李宏伟 刘进辉

(吉林省人民医院烧伤整形外科，吉林 长春 130021)

坐骨结节部压力性溃疡发生常波及坐骨结节滑液囊，易引起滑液囊的感染，由于口小底大，引流不畅，使感染反复发作，形成管壁很厚的瘘管，使压力性溃疡经久不愈〔1〕。血运丰富的肌瓣覆盖骨突出及填塞压力性溃疡腔隙是有效办法；治疗上有多种可供选用肌瓣修复创面。本文就采用臀大肌肌瓣联合股后筋膜皮瓣修复坐骨结节压力性溃疡疗效进行临床观察。

1 对象与方法

1.1临床资料 2010年3月至2013年3月选择本科收治的坐骨结节深度压疮患者6例共6处创面。其中男4例，女2例，年龄45～75〔平均(62.1±15.9)〕岁，截瘫4例，危重患者久卧床2例。5例患者为左侧坐骨结节压力性溃疡，1例右侧。力性溃疡面积为2 cm×3 cm～7 cm×5 cm，均为Ⅳ度。

1.2治疗方法 (1)术前根据患者全身情况予以创面细菌培养，选用敏感抗生素，支持对症治疗，局部采用银锌霜纱布换药。当创周无红肿，创口分泌物较少，血常规及血生化指标基本接近正常时择期手术切除周围的瘢痕组织、窦道、反复感染增厚的滑液囊壁及病骨；使用负压封闭引流技术(VSD)负压局部持续吸引治疗1 w后创腔渗出减少及肉芽新鲜后行手术治疗，所有患者术前行肠道准备，避免术后大便污染术区；(2)术中处置：①压疮切除患者采用俯卧位，坐骨结节创口内填塞强力碘纱条，距离创口边缘0.5 cm处用亚甲蓝液标记并沿标记线垂直切开皮肤，自浅筋膜以下各层软组织用电刀分离达坐骨结节处，完整切除压疮及周围残存的瘢痕组织。采用过氧化氢、生理盐水及强力碘反复冲洗，仔细止血后再以生理盐水冲洗创口。②皮瓣设计于坐骨结节压疮创口外侧，大腿后侧上2/3，根据创口缺损情况设计V形旋转筋膜皮瓣，V形内侧边与创口下缘相连，要求皮瓣蒂部足够宽，无张力覆盖创面为宜。③皮瓣分离及转移，沿标记线切开皮肤及深筋膜，沿深筋膜层进行分离，形成股后筋膜皮瓣，掀开后，暴露臀大肌，根据坐骨结节创面腔隙大小及骨外露大小设计臀大肌肌瓣，沿臀大肌肌束方向寻找该肌止点，自止点附近切断掀起，保护臀下动脉入肌分支，形成臀大肌肌瓣，肌瓣掀起逆行翻转180°后填塞坐骨结节部腔隙覆盖骨外露区域，褥式缝合固定后再将筋膜瓣旋转覆盖坐骨结节部创面，供区直接拉拢缝合，皮瓣下常规放置橡皮条或引流管。(3)术后处理根据术前细菌培养与药敏给予抗感染治疗，疗程10～14 d，无渣流质饮食3～5 d后改普食，止血治疗3 d，观察创腔引流量，保留引流管时间5～7 d，待引流量为血清物量在10 ml以下拔引流管，伤口14 d拆线，术后3 w内尽可能采用俯卧位或健侧卧位，禁止髂关节屈曲例如坐位。

2 结 果

6例患者术后皮瓣全部成活，其中5例压力性溃疡切除术后顺利愈合；1例由于术后伤口感染，经抗感染换药治疗，二期缝合后愈合。随访6～24个月，尚无复发病例，患者的皮瓣质地柔软，外形良好，无破溃。

3 典型病例

患者，男，45岁，腰椎间盘突出截瘫2年伴左侧坐骨结节部压力性溃疡24个月。患者在外院采用多次局部拉陇缝合，局部皮瓣转移，清创换药，创面长期反复感染不愈合，大量脓臭液体渗出。溃疡面积5 cm×3 cm，皮肤缺损，创周缘厚壁纤维瘢痕组织形成，设计V形股后筋膜皮瓣，切开皮肤及深筋膜，暴露臀大肌，于远端附着点切断臀大肌，肌瓣掀起逆行翻转180°后填塞坐骨结节部腔隙覆盖骨外露区域。缝合后的创面引流管放置于切口外侧，术毕。

4 讨 论

坐骨结节压力性溃疡的难治性特点和原因：压力性溃疡形成后，由于细菌感染而加重了组织坏死和向深部侵犯，脓腔在皮下潜行扩展结果造成厚壁囊腔，腔内有慢性肉芽组织，引流不畅，脓液积聚〔2〕。难治性坐骨结节压力性溃疡因多次手术致局部正常解剖结构破坏，供瓣区血供可靠性低。坐骨结节部有滑囊存在，一旦发生压力性溃疡，常波及整个滑液囊，造成潜在感染坏死灶，压力性溃疡范围大于皮肤坏死区，直接缝合,因皮肤张力过高导致伤口裂开;很多瘫痪患者压力性溃疡治愈之后反复再发;反复治疗也加重了治疗的难度〔2〕。

难治性压力性溃疡的治疗原则：一般保守治疗无法自愈，单纯筋膜瓣修复由于皮瓣较薄，组织量缺乏，无法有效填塞创腔，很难避免压力性溃疡复发，由于创面合并感染，肌瓣抗感染力强，可以避免部分患者会出现皮瓣与深部创腔无法粘连，遗留创腔，无法愈合〔3〕。近20余年来，带血管蒂皮瓣、肌皮瓣的临床应用，使巨大压力性溃疡一期修复成为可能，且明显缩短了疗程，提高了治愈率〔1〕；对坐骨部压力性溃疡的修复，可选用臀大肌下部肌皮瓣、肌二头肌肌皮瓣、阔筋膜张肌肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣〔4〕、下部臀大肌成形术及内侧蒂大腿后侧皮瓣等〔5〕；患者多长期患病，营养状况差，术前应纠正全身状况，可先行局部清创，切除病灶周围增生的慢性肉芽组织，并清除死骨，防止因残存细菌反复感染，适当应用VSD负压治疗，为下一步选择合适的皮瓣转移准备一个适宜的受区，保证皮瓣存活。

臀大肌是髋外肌之一，位于臀部皮下，形状为不规则方形扁肌，以短腱起自髂骨臀后线以后的骨面、骶骨和尾骨的外侧面心及骶结节韧带，肌腹向下续连止腱，止腱呈扁面厚韧的腱膜。上份大部分纤维止于髂胫束，下份纤维经髂胫束深面止于股骨臀肌粗隆。臀大肌的动脉有：臀下动脉、臀上动脉、股深动脉的第一穿动脉等，主要是臀下和臀上动脉〔6〕；沿臀大肌肌束方向寻找该肌止点，自止点附近切断掀起，保护臀下动脉入肌分支，形成臀大肌肌瓣，肌瓣掀起逆行翻转180°后填塞坐骨结节部腔隙覆盖骨外露区域，褥式缝合固定后再将筋膜瓣旋转覆盖坐骨结节部创面，供区直接拉拢缝合；因臀大肌下部血流方向多为自内上向外下方向、肌纤维间有广泛的血管吻合，切取部分肌瓣翻转180°不会影响肌瓣尖端血运；同时部分切取臀大肌瓣后，供区拉陇缝合，不影响臀大肌的外观及功能；应用臀大肌肌瓣修复创面具有如下优点：①手术操作相对简单，臀大肌肌瓣易于切取；②臀大肌肌瓣抗感染、抗压能力强；③臀大肌供区组织量丰富，能够在无张力情况下覆盖骨外露及溃疡腔隙。围术期注意事项：调控患者排便，由于患者多长期卧床同时合并骶尾部神经控制功能差不能控制排便，容易出现粪便污染创面可能；术前练习俯卧位，术后避免过早屈髋导致伤口裂开；术前预行手术彻底清除坏死组织，并应用VSD负压治疗，有利于复合皮瓣转移手术成功；股后筋膜瓣设计时不能过窄，注意长宽比，保证转移后血运。

5 参考文献

1侯春林，顾玉东.皮瓣外科学〔M〕.上海：上海科学技术出版社，2006：255.

2张涤生.张涤生整复外科学〔M〕.上海：上海科学技术出版社，2002：726-30.

3陈国双，吴 琛，陈思思，等.翻转臀大肌肌瓣联合筋膜瓣在骶尾部压力性溃疡修复中的应用〔J〕.医学美学美容杂志(中旬刊)，2013；1(1)：1-2.

4Lin H，Hou C，Chen A，etal.Treatment of ischial pressure sores using a modified gracilis myofasciocutaneous flap〔J〕.J Reconstr Micosurg，2010；26(3)：153-7.

5王 炜.整形外科学〔M〕.杭州：浙江科学技术出版社，1999：865.

6黎 鳌.手术学全集:整形与烧伤外科卷〔M〕.北京：人民军医出版社，1996：212.