针刺对部分前循环老年脑梗死患者运动功能的康复效果

吴秀玲 卢宝全 李永秋 徐静红 张艳红 (唐山市工人医院神经内科，河北 唐山 063000)

脑卒中后约2/3患者遗留运动功能的残疾，从脑卒中康复的基本科学理论到多学科联合共同致力于提高幸存患者的生活质量〔1〕。额外物理治疗减少了住院时间并显著改善了行动灵活性、活动能力以及生活质量。除物理治疗外的其他联合健康训练提供的额外服务所带来的潜在收益可在未来的研究中阐明〔2〕针刺应用于脑卒中的治疗较早，但临床试验提示:针刺可能促进脑卒中的康复〔3〕，但在运动功能康复方面没有附加效果，而对患者残疾程度的减轻有肯定效果。同时提出需要好的随机对照临床试验进一步证实〔4〕。本研究观察针刺对老年部分前循环脑梗死(PACI)神经运动功能的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 120例均为连续河北省唐山工人医院神经内科60～75岁患者，根据纳入标准、排除标准选择患者，根据数字的随机排列表等量随机分成四组，对照组、针刺组、康复组、针刺+康复组。除给予患者药物治疗外，给予患者针刺或康复等治疗，康复评定NIHSS评分。四组一般资料比较无统计学差异(P＞0.05)。见表1。

1.2 诊断标准 ①符合全国第4届脑血管会议脑梗死的诊断标准，且初次发病;②经头颅CT或MRI检查证实;③NIHSS评分5～15分;④年龄60～75岁，瘫痪肢体肌力3级以下;⑤发病1 w内，生命体征平稳;⑥发病前生活能自理;⑦知情同意者。

1.3 排除标准 ①伴发严重内脏及其他疾病;②有脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病等引起的脑卒中;③严重意识障碍患者;④脑梗死病程超过2 w;⑤既往有其他疾病以致生活不能自理;⑥对针刺不能耐受;⑦语言理解有严重障碍。

1.4 治疗方法

1.4.1 药物治疗 四组均予对症治疗，如降压、降糖、降脂、脱水降颅压、保护心脏、预防应激性胃溃疡、抗凝或静脉溶栓治疗等。四组常规给予阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，批准文号:国药准字H20050059)100 mg，每日1次口服。

表1 患者的一般资料比较(n=30，s)

表1 患者的一般资料比较(n=30，s)

组别 性别(n)男18 12 66.16±8.09 3.17±2.53 21 12 7 15针刺组 20 10 65.98±7.63 3.47±3.53 19 13 9 14康复组 19 11 67.18±9.63 3.21±2.61 22 12 8 15针刺+康复组高脂血症对照组女年龄(岁)发病至入组(d)并发症(n)高血压 糖尿病 冠心病21 9 65.18±9.63 3.39±3.61 20 14 8 15

1.4.2 针刺治疗方法 予针刺治疗。主穴:百会、三阴交(双)、太溪(双)、血海(双)、丰隆(双)、足三里(双)。配穴:半身不遂加肩髃、曲池(曲泽)、合谷、风市、解溪、太冲，构音障碍加金津、玉液，配穴取偏瘫侧穴位。针具规格:0.35 mm×40 mm、0.35 mm×25 mm 、0.35 mm×75 mm 毫针。操作:患者取仰卧位。百会平刺15 mm，采用平补平泻法;三阴交直刺30 mm，采用补法;太溪直刺15 mm，采用补法;血海直刺25 mm，采用平补平泻法;丰隆直刺30 mm，采用泻法;足三里直刺30 mm，采用补法;肩髃、曲池、曲泽直刺25 mm、合谷直刺15 mm、风市直刺40 mm、解溪直刺15 mm、太冲直刺15 mm，配穴均采用平补平泻法;金津、玉液点刺出血。补法为进针得气后，捻转角度小，用力轻，频率慢，操作时间短;泻法为进针得气后捻转角度大，用力重，频率快，操作时间长;平补平泻介于二者之间。治疗时间:发病第1个月，1次/d，5次/w，针刺得气后每次留针30 min，5～6 min行针1次;发病第2～3个月，3次/w，针刺得气后每次留针30 min，5～6 min，3个月为1个疗程，1个疗程后停止针刺治疗。参与试验的针刺医师均为全日制高等医学针灸本科以上学历，从事临床工作5年以上的主治医师。

1.4.3 康复治疗方法 入组后没给予患者床旁康复及护理方法(PT)，作业治疗(OT)等治疗，内容:良肢位的摆放，以抵抗上肢屈肌、下肢伸肌的痉挛，卧位要患侧与健侧交替，以患侧卧为主;四肢关节的主被动训练，关节活动的顺序为先大关节后小关节，幅度由小到大，循序渐进，以达到完全屈曲和伸直;主动运动训练，包括床上翻身，移动训练，侧位支撑训练和桥式运动训练;平衡训练，包括坐位平衡和立位平衡;步行训练，有平衡杠内步行训练，独立步行训练;上肢功能训练，上肢的前举后伸上抬训练，肘腕关节的屈伸活动，握掌伸指，拇指的背屈外展;作业训练，主要进行滚筒，木钉板，简单工具操作和日常生活活动能力训练。后期(第3个月)对患者进行强制性运动疗法(CIMT)训练。根据患者情况选择具体康复内容，发病第1个月，1次/d，5次/w，每次30 min;发病第2～3个月，3次/d，3个月为1个疗程。PT/OT治疗师均经过中国康复中心培训且工作5年以上的治疗师。

1.5 观察指标 由3名不了解试验设计的医生进行盲法评定，对每例患者在入选时、治疗1、3个月及治疗后6个月对患者进行神经运动功能评定，使用的神经功能缺损评分(NIHSS)量表是预测卒中转归的一种有效工具，已广泛用于急性缺血性卒中严重程度的评价，满分42分。分值越低症状越轻。在整个随访期间，无1例失访。

1.6 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件，计量资料用s表示，组间比较采用单因素方差分析及独立样本t检验。

2 结果

入组时四组之间无统计学差异(P＞0.05)，第1、3、6个月四组间有统计学差异，其中对照组与其他3组比较均有显著差异(P＜0.05)。见表2。针刺组与康复组在第1个月NIHSS评分有显著性差异(P＜0.05)，第3、6个月NIHSS评分均无显著性意义(P＞0.05)。

表2 4组NIHSS评分比较分(n=30，s)

表2 4组NIHSS评分比较分(n=30，s)

与对照组比较:1)P＜0.05，与针刺组比较:2)P＜0.05;与康复组比较:3)P＜0.05

10.60±1.58 10.10±2.10 8.16±2.56 4.46±2.20针刺组 10.86±1.38 7.83±1.461) 5.75±1.641) 2.73±0.981)康复组 10.60±1.54 9.36±2.261)2)6.46±1.591)2)2.23±1.101)2)3)针刺+康复组 10.44±1.59 8.03±1.921)2)3)3.63±1.441)2)3)1.23±1.071)2)3)个月对照组组别 入组时 第1个月 第3个月 第6

3 讨论

PACI是大脑中动脉远段主干、各级分支或大脑前动脉及分支闭塞引起的中、小梗死。据文献报道患者运动功能的恢复，与卒中后肢体肌力的分级密切相关，指出腔隙性脑梗死住院期间恢复较好〔5〕。在以前对脑卒中OCSP分型临床观察中发现针刺促进部分前循环脑梗死的恢复〔6〕。本研究主要进一步比较针刺与康复在促进脑卒中后运动功能恢复方面的效果，因病例数相对较少，为更具有可比性，仅选择部分前循环病例。针刺选穴以主穴、配穴形式确立针刺处方，针刺的原则为脾肾双补，逐瘀化痰，醒脑开窍，同时根据具体情况加以配穴治疗。康复手法按照目前国际公认的康复手法，予Bobath治疗技术，本体感受性神经肌肉易化疗法技术，Rood治疗技术，后期强制运动。这些前期治疗技术(易化技术)，根据患者具体情况选择性应用，早期床旁进行之后康复室站床，步态姿势、作业训练等康复训练，后期(第3个月)对患者进行体力、耐力训练，同时进行(CIMT)训练。据文献报道强制性运动疗法联合传统康复技术患者可能受益〔7〕;改良的强制性运动疗法能减少残疾，增强上肢自发的运动功能，同时需要进一步临床研究〔8〕。本研究表明治疗PACI建议急性期应用针刺治疗，软瘫期过后建议进行系统康复治疗，二者结合更有利于部分前循环梗死患者的康复。Bruce等〔9〕也建议有严重神经功能损害的脑卒中患者可以在急性期及恢复期进行康复治疗，其康复方法的有效性早已被世界公认，同时也列入我国2010脑卒中康复指南。

综上，针刺像康复手法一样能促进PACI患者神经功能康复，在脑梗死软瘫期针刺效果很可能优于康复手法，二者结合很可能有利于PACI患者的康复。

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3 Ping Wu，Edward Mills，David Moher，et al.Acupuncture in poststroke rehabilitation:a systematic review and meta-analysis of randomized trials〔J〕.Stroke，2010;41(4):e171-9.

4 Sze FK，Wong E，Or KH，et al.Does acupuncture improve motor recovery after stroke:a meta-analysis of randomized controlled trials〔J〕.Stroke，2002;33(11):2604-19.

5 Hendricks HT，van Limbeek J，Geurts AC，et al.Motor recovery after stroke:a systematic review of the literature〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，2002;83(11):1629-37.

6 吴秀玲，李晓东，刘爱国，等.针刺疗法对不同OCSP分型的脑卒中患者神经功能康复的影响〔J〕.中国针灸，2008;22(11):726-8.

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8 Shi YX，Tian JH，Yang KH，et al.Modified constraint-induced movement therapy versus traditional rehabilitation in patients with upper-extremity dysfunction after stroke:a saystematic review andmeta-analysis〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，2011;92(6):972-82.

9 Bruce H，Dobkin MD.Rehabilitation after stroke〔J〕.NEJM，2005;21(4):1677-84.