剖宫产的临床应用和手术处理要点分析

刘 丽

（吉林省洮南市那金镇卫生院，吉林 洮南 137109）

剖宫产的临床应用和手术处理要点分析

刘 丽

（吉林省洮南市那金镇卫生院，吉林 洮南 137109）

剖宫产；手术处理；要点分析

经阴道分娩是自然而且符合生理的分娩途径，产妇分娩后能迅速康复，新生儿能更好的适应外界环境。剖宫产术是产科领域中的重要手术，我国剖宫产率有逐渐提高的趋势，有些城市甚至高达70%，而欧洲发达国家的剖宫产率在15%～30%左右，北京妇产医院20世纪60年代剖宫产率＜5%，70年代末到80年代为20%，90年代上升为40%。剖宫产率不断升高不是中国特有的问题，在许多发达国家和发展中国家都是普遍现象。而在中国，社会因素所致剖宫产的比例已经占了所有剖宫产的30%～50%，有些地区甚至超过60%[1]。由于麻醉学、输血、输液、水电平衡知识以及手术方式、手术缝合材料的改进和控制感染等措施的进步，剖宫产已成为解决难产和某些产科合并症，挽救产妇和围生儿生命的有效手段。

1 临床应用分析

1.1 剖宫产率升高的因素分析

从临床分娩情况看，大致存在以下几种因素可致剖宫产率升高：①孕妇通过各种媒介看到分娩撕心裂肺的呼叫，大大加剧了对分娩的恐惧心理，同时计划生育为中国的基本国策，家人认为只生这一次少受罪为第一要素，多花钱而选择剖宫产避免分娩之痛；②受到“母肥儿壮：的传统观念影响，导致孕期营养过剩，产妇体质量增加迅速而不加任何控制，没有系统的产前盆底肌的训练，甚至不工作全天在家待产，致使胎儿过大，造成阴道分娩困难；③封建迷信思想作祟，而选择择日择时剖宫产；④对剖宫产手术风险认识不足，虽然现代医学水平已经能够保证剖宫产手术的绝大部分的安全性，但是依然还是会出现一些相应的手术及麻醉并发症；⑤法律纠纷。胎儿大小、产力、产道、产妇的精神因素为决定分娩的四大要素，每一个环节出现问题都不能顺利阴道分娩，甚至在产程进展过程中出现新生儿窒息或死亡。这些都会给临床医护工作者带来一系列的麻烦或法律纠纷。所以，孕妇或家属一旦要求手术分娩医师一般不会拒绝；⑥医院生存的经济压力，也是客观存在的事实。由于剖宫产简单又快速，相比阴道分娩，医师付出的劳动少，获得的收益大，即使毫无手术指征医师也会答应孕妇的剖宫产要求。

1.2 严格掌握剖宫产的指征

剖宫产产妇术中出血、术后血栓形成率、再次妊娠发生前置胎盘和子宫破裂的概率远高于经阴道分娩的产妇；同时剖宫产新生儿并发呼吸系统功能异常及发生弱视的概率高于阴道分娩新生儿，其抵抗力远低于阴道生产新生儿。无医学指征剖宫产不但不能降低围生儿的病死率，反而增加了剖宫产术后病率及孕产妇病死率，因此不主张无医学指征行剖宫产术[2]。医师必须把握好手术指征，不能引导孕妇也选择剖宫产。

剖宫产的指征主要包括：①导致难产的因素，如头盆不称、骨产道或软产道异常、胎儿或胎位异常、脐带脱垂、胎儿窘迫和具有剖宫产史等。②妊娠并发症，如子痫前期重度、子痫、前置胎盘、胎盘早剥等。③妊娠合并症，如某些子宫肌瘤、卵巢肿瘤；心脏病、糖尿病、肾病等内外科疾病；妊娠合并尖锐湿疣或淋病等传染病。④珍贵儿，此为相对剖宫产指征。产妇年龄较大、多年不孕、多次妊娠失败、胎儿宝贵等[3]。

2 剖宫产处理要点分析

2.1 手术切口的选择和处理要点

常用的腹壁切口下腹正中纵切口，下腹正中纵旁切口和下腹横切口，3种术式各有不同要求。初次剖宫产与再次剖宫产的切口亦有差异。传统的剖宫产优缺点在此就不一一赘述。新式剖宫产较为常用，即腹部横切口（第一次纵切口或有纵切口的患者除外）。该手术开腹时除切开皮肤外，对皮下组织及腹直肌行钝性分离，对行走于其中的血管神经借切口本身的弹性完整的保留，组织损伤小、省去术中结扎止血。子宫全层缝合，减少缝合子宫的次数，有利于子宫的供血，功能恢复良好。关腹时皮下组织缝合3～5针，有利于切口愈合，且不会有皮下血肿形成。皮肤采用横切口属美容切口，因横切口皮肤张力小故不易裂开。纵切口为慎用切口，为了美观可行皮内缝合。

2.2 剖宫产术中娩头困难的原因和处理要点

临床工作中常见的导致娩头困难的原因主要是：胎头高浮、胎儿深嵌骨盆、麻醉效果不满意、腹壁切口或子宫切口过小、术者与助手配合不协调、腹壁及子宫切口位置选择不当（过高或过低）。针对以上因素处理方法如下：①切口位置。一般选择2横指的部位，取直线或弧形长约12 cm，不要过于追求美观而切口过小，尤其术前发现胎头高浮者。②经验丰富的麻醉师很重要。③胎头高浮。助手按压腹部使胎头下降后术者右手入宫腔将胎头向子宫切口撬起，同时助手将腹壁及子宫切口的上缘向产妇头端牵拉。或术者双手入宫腔夹住胎头（相当于产钳）向外牵拉。如仍有困难实施内倒转娩出胎儿。手术必须做到技术熟练、操作轻柔，避免切口撕裂和新生儿产伤。如遇巨大儿慎用此方法，应立即在子宫下段切口正中向上纵切1～2 cm，娩出胎儿。④胎头深嵌骨盆。严格消毒外阴由台下助产士自阴道上推胎头助娩。

2.3 术中出血的防范和处理要点

术前充分准备，分析大出血的风险因素包括：①子宫张力过大，如多胎、羊水过多、巨大儿；影响子宫收缩的因素有多产、大剂量或长时间缩宫素引产、产程过长或滞产、感染存在。②子宫形态异常，如括子宫畸形、子宫肌瘤及臀位或横位影响子宫下段形成时。③胎盘异常，胎盘前置、胎盘粘连或植入、胎盘早剥。④存在妊娠并发症，如重度子痫前期、贫血、先天性心脏病及凝血机制障碍等。

对症处理要点：①要保证术中子宫收缩良好，尤其是在子宫切口缝合过程中随时掌控收缩情况，临床上不乏在子宫切口甚至腹壁切口缝合后才发现的子宫大出血。按摩子宫和缩宫素的应用是第一步，如无效马上行背带式缝合，如效果仍不理想应用欣母沛，此药因价格昂贵为治疗性药物而非预防性用药。②胎盘剥离面出血缝合要注意深度，缝线应达到子宫内膜下3～5 cm处的血管层下方，必要时行子宫肌壁的贯穿缝合。③子宫切口出血。防止切口撕裂，注意切口的高度、长度要适当。如果子宫下段形成不佳、胎头过大或二次剖宫产时，宜从切口两侧弧形向上剪开延长切口；胎头过低、身陷盆腔者，应由助手从阴道上推胎头再取出。彻底止血，子宫切口两侧端出血，应寻找出血点，从裂口处找退缩的血管，用4号丝线单扎，并利用缝线做牵引，直至顶端缝合好。一般缝合应超过顶端0.5 cm，缝合时需分清解剖位置，切记盲目缝扎而误伤输尿管；血肿形成时应切开血肿，寻找退缩血管，如有困难可用加压法测试以确定断裂血管位置，可在血肿内缘或下缘用丝线缝扎。其他部位的切口出血，外层和内层属于子宫动脉周边支及网状支，可缝合止血；中层属于弓形动脉，需单独缝扎止血。避免盲目多次缝扎，缝扎过多、过密或过紧会导致局部血供不良，组织坏死，不利于切口愈合。

2.4 术后切口的感染和处理要点

预防性与治疗性抗菌药物应用原则不同，为达到有效目的，预防性抗菌药物应在细菌接种之前应用或接种后立即应用，抗菌药物应用时间延迟，其预防作用的效果将降低。另外疗程应短，多数情况下应用单次抗生素。术中术后合理应用抗生素预防感染，积极处理治疗并发症，如妊娠合并糖尿病，抗炎的同时合理应用胰岛素；妊娠合并先心病；心力衰竭合并肺炎，纠正心力衰竭的同时治疗肺炎。如切口感染局部化脓裂开清创引流的同时全身应用抗生素。有经验的资深临床医师，必须能迅速发现、确诊所感染的病原体，避免错误选用抗生素。预防性抗生素能显著改变皮肤菌群，术后耐药的菌株增加。目前，人们已经发现新生儿耐药菌株的感染率逐渐增加和潜在影响。所以，合理预防性应用抗生素极其重要[4]。

总之，剖宫产作为孕妇紧急状况下终止妊娠的急救措施，阴道生产之外的补救分娩方式，已经是产科非常基本的手术。随着手术率的增高，剖宫产术中、术后、甚至远期并发症已引起医学界关注。作为临床医师都应做到手术准备充分，然后严格无菌操作，熟练掌握手术技巧，及时发现对症处理各种并发症。

[1] Zhang J,Liu YH. Cesarean delivery on maternal request in Southeast China[J].Obstet Gynecol,2008,111(5):1077-1082.

[2] 苏应宽,刘新民.妇产科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 1994:157-159.

[3] 曹泽毅.中华妇产科[M].北京:人民卫生出版社,2000:927-930.

[4] Ledger WJ. Prophylactic antibiotics in obsterics-gynecology:acurrent asset,a future liability?[J].Expert Rev Anti Infect Ther,2006,4 (6):957-964.

R719.8

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1671-8194（2014）13-0383-02