肾性蛋白尿从络病论治的理论与运用

谢有良，徐翠香，高希言

(河南中医学院，郑州 450008)

肾性蛋白尿是因肾脏的一系列病变导致产生的蛋白尿，临床上肾性蛋白尿可分为肾小球性、肾小管性及肾组织性，而以肾小球性蛋白尿最为常见。蛋白尿的持续存在，是诊断肾脏病和判断治疗效果及预后的重要指标，不仅能反映肾小球损伤，且其本身会引起肾小球硬化，并直接导致肾小管损伤，因此减少和控制蛋白尿是防止肾小球硬化及延缓肾功能恶化的重要环节[1]，目前蛋白尿的治疗仍然是中西医学的难点。近年来，笔者通过对络病理论的学习，从络病论治明显提高了疗效，现就此作一总结与探讨。

1 肾性蛋白尿从络病论治的理论基础

1.1 “络病学说”与肾络病变

“络病学说”是中医理论体系中用于研究络病发病、病理改变、临床表现、治则治法的理论，其内涵主要为不同致病因素伤及络脉，导致络脉自身的功能障碍或结构损伤，同时包括络脉自身病变引起的继发性脏腑组织病理改变[3]。络病广泛存在于内伤杂病及外感重症中[2]。

“络”有网络的含义，为侧行的分支。络脉从经脉中分出侧行，系经络的细小部分，是人体经络系统的重要组成部分。络脉从经脉分出后，逐层细分、纵横交错、通上达下、遍布全身，将人体内外、脏腑、肢节联系成为一个有机的整体。络脉的结构和功能特点决定其能够按一定的时速敷布气血，且气血流注以双向、末端联通、运行缓慢、其性弥散为特点，因而具有渗灌气血、保证经气循环流通及贯通营卫的功能，能沟通内外、协调机体内外环境的统一和维持机体的稳态，是病变反应的场所和疾病传变的中心环节。络脉组成结构的广泛性、多层次性和网络性，与其气血循环特点决定了其因生理结构而易滞易瘀、易入难出、易积成形的致病特点及络脉郁滞、空虚，络毒蕴结和络脉损伤的病理变化[4]。

络病病变实质是湿虚瘀毒互结、痹阻络脉而致[5]。在疾病发展过程中，随着邪气日盛，正气不断损伤，邪盛正怯，其病为进，则 “久病入络”、“久痛入络”。 如《素问· 痹论》“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏”最早指出了久病可入深，致营卫功能失调的发展趋势。络病一旦形成必然存在络脉的器质性病变，而器质性病变一旦形成往往难以消除，成为日后反复发作的病理基础[6]。由上可知，络脉的生理功能可概括为“聚、流、通、化”，即络脉是气血会聚之处，能够渗透气血、贯通营卫、互化津血、环流经气；病理机制总为湿、虚、瘀、毒，即络脉是病邪侵袭的通路，邪气犯络致络中气机瘀滞、血行不畅、津凝痰结，进而使络脉失养、络毒蕴结导致的病理变化成为疾病传变的中心环节[5]。

从生物学角度来看，络脉的结构载体不应独立于现代医学解剖结构之外，而应是中医络脉的生物学基础[7]。基于络病机理研究的三维立体网络系统认为，脉络之络与中小血管、微血管特别是微循环具有高度相关性[3]。肾络是肾脏结构与功能的重要组成部分，肾脏病变往往表现为肾络结构与功能的失常。肾络系络脉系统阴络，其病变特点符合络病发病规律，同时又具有其自身特点。

1.2 肾性蛋白尿与肾络病变

从肾脏结构来看，肾单位为肾脏的基本单位，由一个肾小体和相通的小管组成。肾小体是由肾小球及包围在其外的肾小球囊组成。肾小球的核心是一团毛细血管网，与中医络脉微小脉络相符合，即属于肾络。肾小球滤过膜是指肾小球毛细血管袢的管壁，具有一定“有选择性”的通透性。正常情况下，肾小球的毛细血管网的两端分别与入球动脉和出球动脉相连，维持着肾脏的正常滤过功能，一旦滤过屏障受破坏，肾小管结构和肾血流动力学改变就会导致肾小球滤过异常，导致血浆蛋白滤过增加，超过近曲小管的重吸收能力，就会发生蛋白尿，而蛋白尿尤其是大量蛋白尿又可导致肾小管细胞间质损害及肾功能减退。

肾络即指的是肾中的络脉，广义上包括气络和脉络。气络是指经脉支横旁出的细小分支，可运行无形的经气，是信息和能量的一种体现；脉络指血脉的分支，亦可称为血络，可运行有形的血液，起渗灌濡养的作用。随着络脉的逐层细分，肾络中的气血流速逐渐缓慢，直至呈面性弥散渗灌。肾络充盈流畅，气血津液渗灌充分、出入有序，是肾主封藏、正常水液代谢的必要条件。蛋白质是人体的精微物质，宜藏而不泄，而肾主藏精为封藏之本。当病邪侵袭肾之脉络，伤及肾之气络，气络病变导致经气运行及气化功能失常，不能正常的蒸化水液、分清泌浊，精微物质不能正常上升而混杂于浊水中下行，随尿液排出，从而形成蛋白尿。从现代医学角度看，即由肾血流动力学改变引起肾小球的高滤过、高灌注状态以及肾小球滤过屏障的功能障碍，以致蛋白质的通透性增加而成，因而应将蛋白尿的产生归属于络病范畴。

引起肾络病变的因素众多，但总体来说不外正气不足与邪毒损伤两方面。正虚主要表现为元气不足，推动无力，血行迟缓，肾络中气血不足，络脉空虚，失其充养，津液渗灌、转输失调则产生蛋白尿，而蛋白尿的出现又会进一步使肾中精气更加亏虚，以致肾络郁滞更甚、愈虚愈郁，形成恶性循环。邪毒损伤主要由风、寒、湿、热等六淫外邪(其中以湿热毒邪最为多见)蕴结脉络，或情志劳倦，或跌仆等损伤脉络，病久络脉空虚，导致络中气滞、血瘀、津凝，而形成肾络不通，直接导致肾小球体积增大和肾小管损伤。肾小球和肾小管的损伤应为气机瘀滞的直接结果。而病程日久、肾功能不全可致络息成积，进而发生肾纤维性病变。

2 从络论治肾性蛋白尿的临床运用

“络以通为用”，络脉病变的共性为不通。因此临床在治疗络脉不通的方法通常分为两类[8]：一类为祛邪通络，主要针对风邪、痰浊、血瘀、水湿等病理因素，药物主要选辛温、辛润、辛香通络或虫蚁搜络药等；另一类为扶正理虚、养脏和络，通过调理脏腑的气血阴阳、气机升降出入以助通络，药物选择主要为补气通络或辛甘通络或滋润通络药等。临床上应根据正虚邪实情况，灵活运用，临床常见以下几个证型。

2.1 脾肾两虚，水湿瘀阻

一般常见于慢性肾炎各期，特别是慢性肾炎中后期，经治疗后自觉症状不多，仅蛋白尿难消，多有倦怠乏力、面色萎黄、大便稀溏、腰膝酸软或伴水肿、舌淡胖而质暗、苔薄黄腻、脉细无力，治宜健脾固肾、利湿通络。方选罗止园治肿胀方加减，常用药物有黄芪、党参、白术、茯苓、薏苡仁、豆蔻、怀牛膝、芡实、金樱子、僵蚕、土茯苓、马鞭草、地龙、全蝎。

2.2 肾阴不足，虚火伤络

一般多见于慢性肾炎后期，或经激素治疗欠佳者，症见潮热盗汗，手足心热，口干口苦，偶喜凉饮，尿黄而少，或面色潮红，头晕耳鸣，舌红少苔或黄腻，脉沉细数，治宜滋阴降火、活血通络，方选知柏地黄汤加僵蚕、地龙、丹参、茜草等。

2.3 湿热蕴结，瘀血阻络

多见于慢性肾炎，病程日久或过用激素，症见肢体水肿、脘腹痞满、口苦黏腻、纳谷不馨、大便黏滞不畅、舌质暗红、苔黄腻、脉沉细，治宜请热利湿、活血通络，方选四妙散加石韦、土茯苓、忍冬藤、地榆、白花蛇草、白蔻、栀子、黄芩、僵蚕、全蝎、苏叶等。

2.4 风湿扰肾，肾络不宁

肾脏病蛋白尿反复不愈，多因感冒复发或加重，或见眼睑浮肿或四肢全身皆肿、恶寒发热、肢节酸楚或风邪兼热而伴咽喉红肿疼痛、舌质红、脉浮数或风邪兼寒、卫阳被遏、 肺气不宣而恶寒发热、咳喘痰多色白、脉沉滑或沉紧，治宜祛风除湿宁络。方选羌活胜湿汤和桑菊饮加减：羌活、防风、鹿衔草、柴胡、蝉衣、僵蚕、前胡、牛蒡子、石韦、土茯苓、苏叶、雷公藤等。

2.5 气阴两虚，肾络不荣

症见面浮肢肿、少气乏力、胸闷气短、易于感冒、纳差便溏、口干、舌黄苔白、脉沉细，治宜益气养阴、补肾通络，方药以参芪地黄汤加味，加入女贞子、旱莲草、山茱萸、三七参、僵蚕、地龙。

2.6 肾阳不足，肾失温煦

症见腰膝酸软、畏寒肢冷、纳少、便秘、肢体水肿、舌体胖大、脉沉细，治宜温肾通络、化气行水，方选济生肾气汤加黄芪、仙灵脾、芡实、益智仁、僵蚕、蜈蚣等。

2.7 热毒滞络，肾络失和

外感热毒、内侵于肾，或热病之后，或身发疮痍、痤疮、口干渴而喜饮、燥热不宁、大便燥结、舌质红、苔黄、脉弦数或滑数，治宜清热解毒、凉血活络，方药犀角地黄汤、黄连解毒汤加味，可加石韦、马鞭草、白茅根、忍冬藤等。

2.8 痰浊内盛，肾络壅滞

形体肥胖、胸闷气短、头晕、心悸、肢体困重、脘腹胀满、纳呆、大便黏滞、舌体胖大、苔白腻、脉沉细，治宜理气化瘀、通络散结，方药导痰汤加减，可加入穿山甲、海藻、全蝎、僵蚕、地龙等。

[1] 陆再英,钟南山．内科学[M]．7版.北京：人民卫生出版社,2008.

[2] 吴以岭．络病病机特点与病机变化[J]．疑难病杂志,2004,3(5):282-284.

[3] 吴以岭．络病学[M].北京：中国中医药出版社,2006,40:77-78.

[4] 吴以岭．消渴病从脾论治探讨[J]．中医杂志,2002,43(6):410-411.

[5] 雷燕,王永炎,黄启福．络病理论探微[J]．北京中医药大学学报,1998,21(2) :18-23.

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[8] 曹式丽,王宁．肾络病证的核心特征与临床药物筛选原则[J]．天津中医药,2007,24(6):486-488.

[9] 张琼．黄淑芬从络病论治肾性蛋白尿[J]．中医杂志,2005,16(10):715-716.

[10] 常富业,王永炎,等．络脉概念诠释[J]．中医杂志,2005,16(8):566-568.