以首诊医师负责制为基础的团队服务模式

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深圳市观澜人民医院牛湖社区健康服务中心主任。

1 首诊医师负责制

所谓“首诊医师负责制”，即在全科诊疗活动中，首诊医师应负责落实患者的检查、诊断、治疗和转诊等各项工作，对于重点人群应主动提供相应的公共卫生服务，并领导其服务团队对其进行追踪和管理。体现和遵循“谁发现，谁处理，谁负责”的原则。推广首诊医师负责制的目的，首先是以有效融合的方式落实社区卫生服务两大任务，保证在基本医疗任务完成的同时去落实公共卫生服务；其次是人人参与，以团队形式提供全科医疗服务，避免专科化管理；第三是希望达到所有的重点人群在社区均能得到相应的健康管理服务；第四，全科门诊是落实两大任务的一个基础，通过首诊医师负责制，实现防治结合，在全科诊疗的基础上落实社区公共卫生服务。

与首诊医师负责制相对应的是片区医师负责制，这两种制度分别适用于不同性质的地区，其中片区医师负责制适用于外来人口少、比较固定、划片比较容易的社区，而首诊医师负责制则适用于外来人口多、流动性大、划片比较困难的社区。具体到深圳市，之所以选择实施首诊医师负责制，首先是由服务人口的性质决定的，根据最新的统计数据显示，深圳总人口1 469万，而户籍人口仅有294万，流动人口比例非常大；二是医务人员临聘多，占到70%左右，所以人力成本比较高、资源不足；三是基本医疗工作量比较大，2012年中国卫生年鉴统计数据显示，全国社区医生平均工作量为13.82人次/天，而深圳社康医生平均工作量高达42.95人次/天，是全国平均值的3倍。所以，深圳的人口特点和资源配置决定了首诊医师负责制是首要选择。

2 模式特点

深圳市在推动首诊医师负责制进程中，形成了自己的一些模式。比如在起点方面，我们希望以全科门诊为起点去落实两大任务，这一起点也就决定了在首诊医师负责制中全科医师处于一个核心地位，可以说，全科医师是这一制度的灵魂；在具体服务方式上，我们以团队的形式为患者提供服务，倡导人人参与；我们为患者提供的服务具有主动、预约、连续、融合等特征，这些特征保证了首诊医师负责制的有效性；为提高服务质量，我们对以全科医师为核心的团队进行必要的绩效管理，将绩效管理作为服务保障、也作为源动力来看待。总之，我们采取这种模式的关键点是全科团队，即以全科团队的形式来为患者提供医疗服务。

3 具体操作

牛湖社区健康服务中心在开展首诊医师负责制的具体操作上，重点推动两个领域的建设，一方面是团队建设，另一方面是制度建设。

3.1 团队建设 在团队建设方面，我们从三方面入手。首先是人员配置合理，提高工作效率；其次，要进行人员素质培训，提高技能水平；最后，转变服务观念，两大任务并重，这是我们团队建设的出发点。根据我们的人员特点，中心总共组建了8个全科团队，它们全部都要参加基本医疗服务。其中6个以慢性病、老年保健为主，1个以儿童保健、预防接种为主，还有1个负责基本医疗服务。他们的重点职责是实行重点人群的筛查、健康档案、健康教育、传染病防治等。所以我们的团队组成特点就是以全科医师为主、社区护士协助、公卫医生参与。

团队培训是团队建设中必不可少的内容，因为我们大部分医生都是专科转型过来，各自的基础不一样，他们要完成两大任务，很多知识要更新，要学习。所以我们的培训中有理论培训、实操培训、轮流讲课等，其中理论培训包括师资培训、师资人员对内部人员的培训；实操培训包括团队长技术指导、人员岗位轮换；轮流讲课是指每周一晨会上各团队成员就相关内容讲课并对有关问题进行交流与讨论。我们所有的讲课都要进行考核，然后与当月的绩效工资挂钩。我们培训的目的就是要转变工作人员的服务理念，提高他们的实操能力。在团队建设中，积极倡导团队协作精神，要求所有的团队都要落实以下三个制度：一是首诊测血压、测血糖制度；二是早孕筛查制度；三是儿童保健筛查制度。所有的筛查结果按要求规范记录。筛查的重点人群不属于本团队管理的要负责转介。

以慢性病管理为例，介绍一下我们的全科医学团队是如何落实基于首诊医师负责制的团队服务的，在慢性病管理方面，我们要求以下四点：(1)测血压、测血糖首诊医师负责；(2)确诊、纳入管理首诊医师负责；(3)追踪、随访首诊医师负责，随访医师可以不是首诊医师，但责任医师不变；(4)会诊、转诊首诊医师负责。通过首诊医师负责制，实现了筛查、处理、追踪管理全流程的连续性服务，体现了两大任务的有效融合，成功将社区护士纳入社区公共卫生服务中。

3.2 制度建设 我们围绕着首诊医师负责制这样一个团队服务模式，建设了很多相应的工作制度，包括首诊负责制度、晨会制度、团队交接班制度、团队协作制度等。首诊负责制度包括建档、筛查血压血糖、慢性病的专案管理、早孕的筛查、儿童保健的筛查等。交接班制度非常重要，因为我们社康中心是以门诊为主，交接班对医疗安全等都非常重要。我们的交班有日交班、周交班、月交班，都要汇报前一天、前一周或者前一个月内各个重点人群筛查、管理、随访的情况，对一些特殊情况，或者效果不好的，或者提出来会诊的，在晨会上大家互相讨论、会诊、沟通。

在绩效管理方面，我们中心是院办院管，所以有二级分配。一是医院与社康中心的一级分配。我们在这里有一个核心的东西，以前做公共健康服务是没有钱的，大家都不愿意做。每个月在保证质量的情况下，把公共卫生服务纳入了中心的收入。二是按团队绩效考核的二次分配。

4 管理成效

牛湖社区健康服务中心通过实施首诊医师负责制为基础的团队服务，取得了积极的效果，为提高社区居民健康状况做出了贡献。一是慢性病的筛查效果非常明显。比如关于高血压的管理，2008年的“新发现高血压人数”是53人，2013年前十个月发现的总人数是229人；又如关于糖尿病的管理，2008年的“新发现糖尿病人数”是17人，2013年前十个月的总人数是86人，这说明我们对慢性病的筛查检出率有了极大的提高。我们的管理成效不仅体现在服务对象上，而且经过观澜医院所属各社区健康中心对我中心工作模式推广后，起到了非常明显的效果。其中高血压管理从2010年的737例提高到2013年8月的7 139例，增长了869%；糖尿病管理则从2010年1月的217例增长到了2013年8月的1 855例，增长了755%。另外，我们这种模式在儿童保健管理、孕产妇筛查与管理等方面也取得了显著的效果。另外，我们还有一个体会，在基本公共卫生服务得到落实提高的情况下，也促进了基本医疗的发展，基本医疗人次在四年内增长了63.9%。

5 思考展望

(1)全科医师是落实社区公卫工作的核心人物，是其他人无可替代的。社区公卫工作内容决定了全科医师的核心地位，其他医务人员(公卫医师、护士、医技人员)无法将基本医疗与社区基本公共卫生服务融合在一起。(2)首诊医师负责制是落实两大任务的核心制度，使得两大任务的落实有章可循。实施首诊医师负责制后，解决了社区基本公共卫生服务中责任人难以落实及交接中存在的问题，管理数量和质量明显提高。(3)全科门诊是融合两大任务的起点和主要场所。在服务人口流动性大、医务人员流动性大、人力不足、基本医疗工作量大的情况下，全科门诊是融合、落实社区卫生服务两大任务的起点和主要场所。(4)工作展望。在筛查发现方面，希望优化团队人员配置、内部运行协调机制，保证重点人群的筛查路径通畅，工作得到落实，不断提高健康管理数量；在追踪管理方面，我们希望提高团队的服务能力，优化服务流程，提供个性化、人性化、规范化的追踪管理，不断提高健康管理质量；在绩效管理方面，进一步完善以团队为单位的绩效考核内涵，持续评价绩效管理的导向作用、激励作用，并积极推广应用。