认知行为疗法对广泛性焦虑障碍的疗效研究

张 蓉

广泛性焦虑障碍(GAD)是焦虑性神经症中的一种慢性类型，其临床特征表现为广泛和持续性的焦虑，缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆和紧张不安。其症状常波及自主神经系统、泌尿系统、循环系统、呼吸系统、消化系统等。即使是症状已经较大程度地影响了其社会功能，绝大多数广泛性焦虑障碍患者也未能意识到自己是得了一种精神障碍。在这种认知指导下，他们常常反复多次在综合医院的神经科、心血管科、消化科、呼吸科和泌尿科之间辗转就诊，在重复多次的全面查体、多项检查结果无明显异常，或者按躯体疾病治疗显示疗效不佳的情况下，不得已才转到心理科[1-4]。目前临床上治疗GAD多局限于抗焦虑药物的使用或因为在服药初期无法忍受药物出现的不良反应；或因自行对照药物说明书而过分担心药物的副作用，结果导致服药的依从性差或自行停药。本研究尝试单独使用认知行为疗法与使用抗焦虑药物治疗患者进行对照和相互比较，以探讨两者的临床疗效有无差异性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究的60例广泛性焦虑障碍患者为2012年4月—2013年4月间多次反复就诊于我院泌尿外科、肾脏内科的中学学生，年龄17～20岁，男18例，女42例。主要临床表现为泌尿生殖系统的症状：尿频、尿急等尿路刺激症状。经肾内科、泌尿科多次消炎治疗显示疗效不稳定，症状缓解后，维持时间不久又反复，多项实验室检查、体格检查皆无阳性发现。因患者普遍存在着对未来的无比担忧、终日心神不宁、坐卧不安和有大祸临头感，对日常生活中的事物失去兴趣，上课或做作业时注意力无法集中，以致学习效率受到严重影响。考虑到他们都是些即将参加中、高考的学生，思想负担重，不能排除学习压力造成的精神疾病，于是转到心理门诊，接诊者严格按中国精神障碍分类方案与诊断标准第3版(CCMD-3)[5]中的症状标准、分类标准、排除标准、病程标准、并由专业人员作焦虑自评量表(SAS)测定，结果标准分大于50分，确诊为GAD。所有入组患者遵照知情同意的伦理试验原则，自愿接受分配所在组施行的心理和药物治疗。患者均无药物过敏史，血常规及肝肾功能等项目检查正常。将上述60例患者分为两组，每组各30例，两组患者在性别、年龄、病程方面差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者的一般资料比较

注：*为χ2值，余检验统计量值为t值

1.2 研究方法

1.2.1 药物治疗 对照组进行药物治疗，使用米氮平的剂量为6～30 mg/d，全面考虑患者的体质差异性，从小剂量开始，1周内逐步递增，尽可能采用最小有效剂量，因人而异地施行个体化合理用药。患者如遇有睡眠不佳时加用心神宁片0.25～0.50 g，每晚睡前一次。

1.2.2 认知行为疗法 观察组的患者实施认知行为疗法，包括如下环节：(1)以尊重、温暖、热情、真诚的态度对待患者，理解其躯体不适感对学习、生活带来的不便。建立良好的治疗性关系和治疗联盟。利用自己的临床医学知识，用通俗易懂的语言给患者讲述有关泌尿系统的组成、解剖结构、功能，尿液的形成、排泄过程，讲述大脑神经系统对排尿的控制作用。向患者传授有关焦虑方面的知识。讲述由认知产生焦虑情绪的关键环节是自动思维(想法)，它们往往是人们意识不到的习惯性的、带负面评价的核心信念，这些带负面评价的核心信念，往往是有选择性的高估周围环境中危险的因素，而忽略与危险程度不相符合的信息，令人们产生精神紧张、恐惧不安之感。讲述有关情绪与生理交互作用的关系时，运用大量列举他们学过的词句的方法，如怒发冲冠、心急如焚、抑郁而终、毛骨悚然、感激涕零、眉目传情、心烦意乱、羞红了脸、愁肠寸断、愁白了头、嬉皮笑脸等，加深他们对两者间相互关系的理解程度，使他们对焦虑症和排尿过程有正确的认识。同时解释心理治疗的基本原理，让患者把握整个心理治疗的脉络，心理医生向患者阐明情绪、行为和认知三者之间的关系，解释其不合理的认知方式以及错误的认知推理对他们的情绪和行为的影响，增强他们参与心理治疗的意愿和信心。(2)深呼吸、放松训练 、布置必要的家庭作业。教会患者正确使用腹式呼吸，肌肉渐渐式松弛训练方法或指导他们作情景式的想象放松训练，帮助患者减轻焦虑所致的生理和情绪反应。叮嘱患者在空闲时大量饮水，体验膀胱的高度充盈感和排空后的不同感觉区别。要求患者每天进行必要的自我训练，并布置家庭作业，请他们在两次心理治疗的时间间隔内完成家庭作业。如同老师在学校教学一样，不仅需要有课堂上的教学，还需要学生课后复习、练习和实践，这一环节很重要。作业的内容多种多样，比如，接受心理治疗后的心得体会与收获、对心理治疗意见的思考、心理问题的进一步剖析、平时自己在实践中的体会和遇到的问题、前一阶段心理治疗效果的自我评价、有哪些进步、还有哪些不足以及对下一阶段心理治疗的建议等。完成作业的过程既是患者自我分析、自我领悟和自我提高的过程，也是治疗者深入了解患者及其心理问题和心理治疗效果的过程。借助做作业的形式，使心理治疗由特定的治疗时间和场所延续、拓展到了更为广阔的时间和空间之中。(3)识别负性认知，重建新的认知模式。帮助患者了解、识别产生焦虑情绪的非理性认知、不合理的自动思维，如他们在现实生活中遇事时，其脑中通常会不假思索地产生一些诸如绝对化的“应该(我/他/她/他们应该……)”、“必须(我/他/她/他们必须……)”之类的自动想法，正是这些思维、认知引发了他们的焦虑情绪。让他们学习新的认知方式，重新构建立足于现实的、有利于解决问题的认知模式。“有些事情不是像我想象中的那么糟糕，而是有些麻烦罢了”、“虽然在某件事情上失败了，但是我不应该就此认为自己变成了一个彻头彻尾的失败者”、“凭什么别人就应该或就必须公平地对待我？”、“尽管由于某种原因不能如愿以偿，导致我会产生失望感，但是我仍然能够挺得住”、“人无十全，瓜无滚圆，我不应该凡事力求完美无缺”。(4)用不断强化训练的方式进一步巩固新建的认知模式。请患者将在心理治疗中学会的认知模式运用到各种产生焦虑的事件和情境中，反复的练习暴露在内心存在的在现实的诱导下产生的焦虑的情境之中，试着将这些新的认知方式应用于解决实际生活中遇到的问题。观察、记录引发焦虑的情景、事件和伴随的认知方式、躯体反应及情绪变化，并且通过不断的认知行为训练学习阻断不合理的认知模式，把它换成合理的认知模式[6]。

1.2.3 心理治疗时间的安排 一般患者进行心理治疗8次，1 次/周，1 h/次，个别患者根据其具体情况另作些时间上的加减。

1.3 疗效评价 根据SAS的减分率将疗效分为4级：痊愈，SAS减分率≥75%；显著进步，50%≤SAS减分率<75%；进步,25%≤SAS减分率<50%；无效，SAS减分率<25%。

2 结果

2.1 治疗前后患者SAS评分比较 治疗前和治疗8周末两组患者SAS得分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2周末和治疗4周末两组患者SAS得分差异有统计学意义(P<0.01，见表2)。

2.2 疗效评定 经Ridit分析，两组疗效差异无统计学意义(u=1.65，P=0.10，见表3)。

Table2 Comparison of SAS standard score between two groups before and after the treatment

组别例数治疗前2周末4周末8周末对照组3071 1±6 360 3±3 953 5±4 140 4±2 7观察组3069 2±5 866 4±4 260 3±5 439 9±3 1t值1 215 825 490 66P值0 230 000 000 50

注：SAS=焦虑自评量表

表3 两组患者临床疗效的比较〔n(%)〕

2.3 两组患者的不良反应比较 对照组的不良反应，用药第一周内诉困倦、头晕、疲乏的患者有4例，未做特殊处理，给予患者必要的解释后，能耐受，随着用药时间的延长，副作用消失，依从性好。用药8周后有2例女生食欲和体质量增加，考虑到女生对形体的要求较高，酌情予以更换帕罗西汀后，食欲及体质量下降。观察组无任何不良反应发生。

3 讨论

认知行为疗法是一组通过改变思维或信念、行为的方法来改变不良的负性认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法，与药物治疗方法相比无毒副作用。本次研究结果显示，观察组临床疗效与对照组相当，表明认知行为治疗对GAD是有效的心理治疗方法。

认知行为疗法的缺陷性表现在年龄局限性方面，由于认知行为疗法中所采用的认知疗法包含理解性的问题，以及需要对治疗过程中自身的表现做记录等要求，其适应对象主要为16～55岁具有高中或中专以上文化程度的个体。他们能清晰地描述自己的问题，有良好的认知能力和一定的成熟度，容易表达自己的意图；他们有一定的内省能力，对心理医生的意思也容易心领神会和接受。本研究中涉及的学生年龄多为17～20岁的中学生，中学时期的学生正是处在人生观、世界观形成的重要时期，由于受到一些片面追求升学率的家长或学校的负面影响容易发生GAD。目前临床上出现了GAD患者向低年龄化发展的趋势，临床医生在治疗GAD时普遍使用抗焦虑、抗抑郁药，这些药物的运用多多少少会出现一些不良反应如头晕、乏力、嗜睡、恶心、口干及腹痛等，造成对患者饮食、睡眠、学习及工作效率等方面的负面影响；2004年美国食品药品监督管理局签署了一项警告，“抗抑郁药短期治疗儿童青少年抑郁症和其他精神障碍研究中增加了自杀观念和行为的风险”。这类药物在儿童青少年中使用时，应当严格评价疗效和风险后决定，并在治疗期间，仔细监测[7]。因此本研究认为积极推行认知行为治疗，普及心理知识，能使大多数患者受益于无需用药的治疗方法，增加对心理治疗、心理咨询的依从性。提高心理健康的水平是当务之急，因为青少年的可塑性大，还没有完全、牢固地形成自己的行为方式和思维习惯；他们的问题大多表现为适应不良、情绪性方面的困扰，他们受到的消极情绪和负性行为的强化时间还不算长，他们与儿时积累的经验的时间距离还不是很遥远，极容易被挖掘[8-10]。然而对于一些年龄偏小或偏大，理解能力不够强的患者而言，使用认知行为疗法不太适宜，临床上需要行为疗法配合使用一定剂量的抗焦虑药物。本研究的样本量较少，研究对象的范围较小，在今后的临床实践中尚需将它应用于大样本中做进一步统计学上的随机性研究，以确定其在大范围内的可靠性。

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4 吴艳，戴晓阳，温忠麟，等.学校气氛对初中生学习倦怠的影响[J].中国临床心理学杂志，2012，20(3)：404-406.

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8 张海芳，张志.高中生的生活方式、家庭环境与心理健康的结构模型[J].中华行为医学与脑科学杂志，2011，20(4)：367-368.

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